Pregunta de la revisión
¿En los pacientes que presentan úlceras en el estómago o en el intestino delgado superior (úlceras pépticas) que no cicatrizan después de ocho a 12 semanas de tratamiento médico (úlceras pépticas resistentes al tratamiento) o que reaparecen después de la cicatrización (úlceras pépticas recurrentes), es mejor el tratamiento médico o quirúrgico?
Antecedentes
Cerca de una de cada 100 a una de cada 800 personas presentan úlceras pépticas. Las causas principales de la úlcera péptica son la infección por Helicobacter pylori, el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el tabaquismo. Los pacientes que presentan úlcera péptica tienen dolor en el abdomen superior, que a veces se acompaña de dispepsia (es decir, sensación de saciedad, timpanismo abdominal, pérdida de apetito después de comer una cantidad pequeña de alimentos, o náuseas). Las complicaciones más graves de las úlceras pépticas son las hemorragias a partir de la úlcera y la perforación de la úlcera péptica, que da lugar a que los contenidos del estómago o del intestino delgado superior o ambos se filtren al vientre. Alrededor de uno de cada diez pacientes con hemorragia por úlcera péptica y uno de cada cuatro pacientes con úlcera péptica perforada muere. Las úlceras pépticas provocan aproximadamente 3000 a 4500 muertes por año en los EE.UU.
Actualmente, el tratamiento médico, generalmente con un grupo de fármacos llamados inhibidores de la bomba de protones (como el omeprazol y el lansoprazol), es el pilar del tratamiento de las úlceras pépticas sin complicaciones. Recientemente han surgido inquietudes acerca del riesgo de fracturas con el uso a largo plazo de los inhibidores de la bomba de protones. La alternativa al tratamiento médico para la úlcera péptica resistente al tratamiento y recurrente es el tratamiento quirúrgico para disminuir la secreción de ácidos en el estómago con el objetivo de cicatrizar la úlcera péptica. No se sabe si el tratamiento médico o el quirúrgico es la mejor opción en los pacientes con úlcera péptica resistente al tratamiento o recurrente. Se intentó resolver este problema mediante búsquedas en la bibliografía médica de los estudios que compararon el tratamiento médico y quirúrgico en pacientes con úlceras pépticas resistentes al tratamiento o recurrentes.
Características de los estudios
No se encontraron ensayos controlados aleatorizados y solamente se identificó un estudio no aleatorizado publicado hace 30 años sobre este tema. Este estudio incluyó a 77 participantes con úlcera del estómago en los que el tratamiento médico había fracasado después de una duración promedio de tratamiento de 29 meses. El tratamiento médico incluyó bloqueadores de los receptores de histamina H2 (medicación que bloquea la acción de la histamina química, lo que reduce la producción de ácido del estómago, como la ranitidina), antiácidos y dieta. Se debe destacar que esta forma de tratamiento médico no se considera tan efectiva como el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Los autores no establecieron si estas úlceras eran recurrentes o resistentes al tratamiento. De los 77 participantes incluidos, 37 participantes continuaron con tratamiento médico, mientras que 40 participantes recibieron tratamiento quirúrgico. El hecho de administrar tratamiento médico o quirúrgico se determinó según la preferencia del participante o del médico tratante. La evidencia está actualizada hasta septiembre 2015.
Resultados clave
Los autores de los estudios informaron que dos participantes del grupo de tratamiento médico (5%) presentaban cáncer de estómago, que se identificó después de revisiones repetidas mediante una cámara para observar el interior del cuerpo (un endoscopio), en este caso, el estómago y el intestino delgado. No informaron el porcentaje de participantes que presentaban cáncer de estómago en el grupo de tratamiento quirúrgico. Tampoco informaron las implicaciones del diagnóstico retardado del cáncer de estómago en el grupo de tratamiento médico. No informaron otros resultados de interés (medidas por las que un tratamiento se puede considerar mejor que otro) para esta revisión (es decir, calidad de vida relacionada con la salud, complicaciones relacionadas con el tratamiento, complicaciones relacionadas con la úlcera péptica, dolor abdominal y muertes a largo plazo). Por lo tanto, no hay estudios que proporcionen los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos del tratamiento médico versus quirúrgico para las úlceras pépticas recurrentes o resistentes al tratamiento. Se necesitan con urgencia estudios sobre este tema.
Calidad de la evidencia
Debido a que el único estudio que comparó el tratamiento médico y quirúrgico en pacientes con úlceras resistentes al tratamiento o recurrentes no informó los resultados con detalles suficientes, no fue posible evaluar la calidad de la evidencia de una manera formal.
No se encontraron estudios que proporcionaran los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos del tratamiento médico versus quirúrgico para las úlceras pépticas recurrentes o resistentes al tratamiento. Se necesitan con urgencia estudios que evalúen la evolución natural de las úlceras pépticas recurrentes y resistentes al tratamiento para determinar si son necesarios ensayos controlados aleatorizados que comparen el tratamiento médico versus quirúrgico en pacientes con úlceras pépticas recurrentes o resistentes al tratamiento, o ambas. Los estudios de este tipo también proporcionarán información para el diseño de dichos ensayos controlados aleatorizados. Un seguimiento mínimo de dos a tres años permitirá calcular la incidencia de complicaciones y de cáncer gástrico (en las úlceras gástricas solamente) en las úlceras pépticas recurrentes y resistentes al tratamiento. Además de las complicaciones relacionadas con el tratamiento y las enfermedades, también se debe medir la calidad de vida relacionada con la salud y la pérdida de productividad.
Las úlceras pépticas resistentes al tratamiento son úlceras en el estómago o el duodeno que no cicatrizan después de ocho a 12 semanas de tratamiento médico o que se asocian con complicaciones a pesar del tratamiento médico. Las úlceras pépticas recurrentes son úlceras pépticas que reaparecen después de la cicatrización de la úlcera. Debido al número de muertes causadas por las complicaciones relacionadas con la úlcera péptica y las complicaciones a largo plazo del tratamiento médico (mayor incidencia de fracturas), no está claro si la intervención médica o quirúrgica es la mejor opción de tratamiento en los pacientes con úlceras pépticas recurrentes o resistentes al tratamiento.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento médico versus quirúrgico en los pacientes con úlcera péptica recurrente o resistente al tratamiento.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Esófago-gástricas del Intestino Delgado y Pancreáticas (Cochrane Upper GI and Pancreatic Diseases group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en la Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, y en registros de ensayos hasta septiembre 2015 para identificar ensayos aleatorizados y estudios no aleatorizados, mediante estrategias de búsqueda. También se buscó en las referencias de estudios incluidos para identificar ensayos adicionales.
Para la inclusión en la revisión se consideraron los ensayos controlados aleatorizados y los estudios no aleatorizados que compararon el tratamiento médico con tratamiento quirúrgico en pacientes con úlcera péptica resistente al tratamiento o recurrente, independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación.
Dos autores de la revisión de forma independiente identificaron los ensayos y extrajeron los datos. Se planificó calcular el riesgo relativo, la diferencia de medias, la diferencia de medias estandarizada o el cociente de riesgos instantáneos con intervalos de confianza del 95% mediante el modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios con Review Manager 5, según un análisis de intención de tratar.
Se incluyó sólo un estudio no aleatorizado publicado hace 30 años en la revisión. Este estudio incluyó a 77 participantes que presentaban úlcera gástrica y en los que el tratamiento médico (bloqueadores del receptor de histamina H2, antiácidos y dieta) había fracasado después de una duración promedio del tratamiento de 29 meses. Los autores no establecieron si estas úlceras eran recurrentes o resistentes al tratamiento. Al parecer los participantes no presentaban complicaciones anteriores como hemorragia o perforación. De los 77 participantes incluidos, 37 participantes continuaron con tratamiento médico mientras que 40 participantes recibieron tratamiento quirúrgico (antrectomía con o sin vagotomía; gastrectomía subtotal con o sin vagotomía; vagotomía; piloroplastia y sutura de la úlcera; sutura o cierre de la úlcera sin vagotomía o escisión de la úlcera; vagotomía gástrica proximal o de células parietales sola; sutura o cierre de la úlcera con vagotomía gástrica proximal o de células parietales). El hecho de administrar tratamiento médico o quirúrgico se determinó según la preferencia del participante o del médico tratante.
Los autores del estudio informaron que dos participantes del grupo de tratamiento médico (dos de 37; 5,4%) presentaban cáncer gástrico, que se identificó con biopsia repetida. No informaron la proporción de participantes que presentaban cáncer gástrico en el grupo de tratamiento quirúrgico. Tampoco informaron las implicaciones del diagnóstico retardado del cáncer gástrico en el grupo de tratamiento médico. No informaron otros resultados de interés para esta revisión (es decir, la calidad de vida relacionada con la salud [mediante el uso de cualquier escala validada]), los eventos adversos y los eventos adversos graves, la hemorragia de la úlcera péptica, la perforación de la úlcera péptica, el dolor abdominal ni la mortalidad a largo plazo).
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