Pregunta de la revisión
¿La administración de la hormona del embarazo en el útero de mujeres subfértiles sometidas a reproducción asistida tiene algún efecto beneficioso?
Antecedentes
La subfertilidad afecta al 15% de las parejas y se define como la incapacidad para lograr un embarazo de manera natural después de 12 meses de coito regular sin protección. La reproducción asistida se refiere a procedimientos que incluyen el tratamiento de los espermatozoides y de los óvulos en el laboratorio para crear embriones que serán transferidos al útero (transferencia de embriones [TE]). La administración de la hormona del embarazo natural o sintética en el útero de las mujeres subfértiles sometidas a reproducción asistida es un enfoque nuevo que podría aumentar las probabilidades de tener un recién nacido.
Características de los estudios
Se evaluaron 17 estudios (4751 mujeres) que compararon la administración de hormona del embarazo versus ninguna hormona. La hormona del embarazo natural o sintética se administró a dosis variables en diferentes momentos antes de la TE.
Resultados clave
Las tasas de nacidos vivos en las mujeres a las que se les realizó la TE al tercer día y se le administró gonadotrofina coriónica humana en el útero (hCG-IC) a una dosis < 500 UI en comparación con las mujeres a las que se les realizó la TE al tercer día sin administración de la hormona del embarazo no mostraron efectos beneficiosos de la intervención y serían consistentes con ninguna diferencia significativa o con una desventaja de magnitud indeterminada (evidencia de muy baja calidad: un estudio; 280 mujeres). En un consultorio con una tasa de nacidos vivos del 49% por ciclo después de la TE al tercer día, la administración de una dosis de hormona del embarazo de < 500 UI se asociaría con una tasa de nacidos vivos del 28% al 50%.
La tasa de nacidos vivos aumentó en el subgrupo de mujeres a las que se les realizó la TE al tercer día con una dosis de la hormona del embarazo de 500 UI o más, en comparación con las mujeres a las que se les realizó la TE al tercer día sin hormona del embarazo (evidencia de calidad moderada; tres estudios, 914 mujeres). En un consultorio con una tasa de nacidos vivos del 27%, la administración de una dosis de hormona del embarazo de 500 UI o más se asociaría con una tasa de nacidos vivos del 36% al 51%.
Los resultados del ensayo no muestran diferencias fundamentales en los nacidos vivos entre las mujeres a las que se les realizó la TE al quinto día con una dosis de la hormona del embarazo de 500 UI o más en comparación con las mujeres a las que se les realizó la TE al quinto día sin administración de la hormona del embarazo (evidencia de calidad moderada: dos estudios, 1666 mujeres). En un consultorio con una tasa de nacidos vivos del 36%, la administración de una dosis de hormona del embarazo de 500 UI o más se asociaría con una tasa de nacidos vivos del 29% al 38%.
No se puede precisar si la administración de la hormona del embarazo en la matriz en cualquier dosis o momento afectó al aborto espontáneo(evidencia de muy baja calidad: 11 estudios, 3927 mujeres).
La evidencia de embarazo clínico entre las mujeres a las que se les realizó la TE al tercer día con una dosis de la hormona del embarazo < 500 UI no mostró un efecto beneficioso de la intervención y sería consistente con ninguna diferencia significativa o con una desventaja de magnitud indeterminada (evidencia de muy baja calidad: un estudio, 280 mujeres).
La tasa de embarazo clínico aumentó en el subgrupo de mujeres a las que se les realizó la TE al tercer día con una dosis de la hormona del embarazo de 500 UI o más, en comparación con las mujeres a las que se les realizó la TE al tercer día sin hormona del embarazo (evidencia de calidad moderada: 12 estudios, 2186 mujeres).
Los resultados del ensayo no muestran diferencias significativas en el embarazo clínico entre las mujeres a las que se les realizó la TE al quinto día con una dosis de la hormona del embarazo de 500 UI o más en comparación con las mujeres a las que se les realizó la TE al quinto día sin hormona del embarazo (evidencia de calidad moderada: cuatro estudios, 2091 mujeres).
Ningún ensayo controlado aleatorizado (ECA) investigó la TE al quinto día con una dosis de la hormona del embarazo < 500 UI.
Otras complicaciones informadas en los estudios incluidos fueron el embarazo ectópico (cuando el embrión se desarrolla fuera del útero), el embarazo heterotópico (cuando los embriones se desarrollan dentro y fuera del útero), la muerte fetal y los embarazos de trillizos. Los eventos fueron pocos y la evidencia insuficiente de calidad muy baja no permite determinar si hubo diferencias entre los grupos.
Se necesitan ensayos adicionales con nacidos vivos como el resultado primario para identificar a los grupos de mujeres que obtendrían los mayores beneficios con esta intervención.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada según el resultado. Las principales limitaciones en la calidad general de la evidencia fueron el alto riesgo de sesgo y la imprecisión grave.
Hay evidencia de calidad moderada de que las mujeres que recibieron la transferencia en el estadio de división con una dosis de hCG-IC ≥ 500 UI tienen una mejor tasa de nacidos vivos. No hay evidencia suficiente del tratamiento con hCG-IC para la transferencia de blastocistos. Se necesitan ensayos adicionales con nacidos vivos como el resultado primario para identificar a los grupos de mujeres que obtendrían los mayores beneficios con esta intervención. No hubo evidencia de que la administración intrauterina de hCG redujera los casos de aborto espontáneo, independientemente del estadio embrionario al momento de la transferencia o la dosis de hCG-IC. Hubo muy pocos eventos para establecer conclusiones con respecto a otras complicaciones.
La mayoría de las mujeres sometidas a tratamiento de reproducción asistida alcanzarán el estadio de transferencia embrionaria (TE), pero la proporción de embriones que se implantan con éxito después de la TE ha permanecido baja desde mediados de los años noventa. La gonadotrofina coriónica humana (hCG) es una hormona sintetizada y liberada por el sincitiotrofoblasto que tiene una función fundamental en la implantación de los embriones y en los estadios iniciales del embarazo. La administración intrauterina de hCG mediante un catéter de TE durante un procedimiento simulado alrededor del momento de la TE es un enfoque nuevo que se ha indicado para mejorar los resultados de la reproducción asistida.
Investigar si la administración intrauterina (intracavitaria) de hCG (hCG-IC) alrededor del momento de la TE mejora los resultados clínicos en las mujeres subfértiles sometidas a reproducción asistida.
Se realizaron búsquedas el 9 de enero de 2018 con los métodos Cochrane.
Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la hCG-IC alrededor del momento de la TE independientemente del idioma y el país de origen.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo, extrajeron los datos de los estudios e intentaron establecer contacto con los autores de los estudios cuando faltaban datos. Se realizó un análisis estadístico mediante Review Manager 5. La calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE. Los resultados primarios fueron los nacidos vivos y el aborto espontáneo; los resultados secundarios fueron la tasa de embarazo clínico y las complicaciones.
Diecisiete ECA investigaron los efectos de hCG-IC en 4751 mujeres subfértiles sometidas a reproducción asistida. La hCG-IC se administró a dosis variables en diferentes momentos antes de la TE. La hCG se obtuvo a partir de la orina de embarazadas o de cultivos de células mediante la tecnología de ADN recombinante.
La mayoría de los estudios (12/17) presentaron alto riesgo de sesgo en al menos uno de los siete dominios evaluados. Los problemas frecuentes fueron el informe poco claro de los métodos de estudio y la falta de cegamiento. Las limitaciones principales para la calidad de evidencia fueron el alto riesgo de sesgo y la imprecisión grave.
Para los análisis de nacidos vivos y embarazo clínico hubo heterogeneidad significativa (I² > 75%), por lo que se presentan los subgrupos para la dosis y el estadio de la TE. La exploración de las fuentes de heterogeneidad identificó dos variables predefinidas clave como determinantes importantes: el estadio de la TE (división versus blastocisto) y la dosis de hCG-IC (< 500 unidades internacionales [UI] versus ≥ 500 UI). Se realizaron los metanálisis dentro de los subgrupos definidos según el estadio embrionario y la dosis de hCG-IC.
Las tasas de nacidos vivos entre las mujeres a las que se les realizó la TE en el estadio de división con una dosis de hCG-IC < 500 UI, en comparación con las mujeres a las que se les realizó la TE en el estadio de división sin hCG-IC, no mostró efectos beneficiosos de la intervención y serían consistente con ninguna diferencia significativa o con una desventaja de magnitud indeterminada (riesgo relativo [RR] 0,76; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,58 a 1,01; un ECA; 280 participantes; I² = 0%, evidencia de muy baja calidad). En un consultorio con una tasa de nacidos vivos del 49% por ciclo, la administración de hCG-IC < 500 UI se asociaría con una tasa de nacidos vivos del 28% al 50%.
Los resultados muestran un aumento en la tasa de embarazo clínico en el subgrupo de mujeres a las que se les realizó la TE en el estadio de división con una dosis de hCG-IC ≥ 500 UI en comparación con las mujeres a las que se les realizó la TE en el estadio de división sin hCG-IC (RR 1,57; IC del 95%: 1,32 a 1,87; tres ECA;914 participantes; I² = 0%; evidencia de calidad moderada). En un consultorio con una tasa de nacidos vivos del 27%, la administración de hCG-IC ≥ 500 UI se asociaría con una tasa de nacidos vivos del 36% al 51%.
Los resultados no muestran diferencias significativas en los nacidos vivos entre las mujeres a las que se les realizó la TE en el estadio de blastocisto con una dosis de hCG-IC ≥ 500 UI y las mujeres a las que se les realizó la TE en el estadio de blastocisto sin hCG-IC (RR 0,92, IC del 95%: 0,80 to 1,04; dos ECA; 1666 participantes; I² = 0%; evidencia de calidad moderada). En un consultorio con una tasa de nacidos vivos del 36%, la administración de hCG-IC ≥ 500 UI se asociaría con una tasa de nacidos vivos del 29% al 38%.
La evidencia para el embarazo clínico entre las mujeres que recibieron la TE en el estadio de división con una dosis de hCG-IC < 500 UI no mostró un efecto beneficioso de la intervención y sería consistente con ninguna diferencia significativa o con una desventaja de magnitud indeterminada (RR 0,88, IC del 95%: 0,70 to 1,10; un ECA; 280 participantes; I² = 0%; evidencia de muy baja calidad).
Los resultados muestran un aumento en la tasa de embarazo clínico en el subgrupo de mujeres a las que se les realizó la TE en el estadio de división con una dosis de hCG-IC ≥ 500 UI, en comparación con las mujeres a las que se les realizó la TE en el estadio de división sin hCG-IC (RR 1,49; IC del 95%: 1,32 a 1,68; 12 ECA; 2186 participantes; I² = 18%; evidencia de calidad moderada).
Los resultados muestran un aumento en la tasa de embarazo clínico en el subgrupo de mujeres a las que se les realizó la TE en el estadio de blastocisto con una dosis de hCG-IC ≥ 500 UI (RR 0,99; IC del 95%: 0,85 a 1,15; cuatro ECA; 2091 participantes; I² = 42%; evidencia de calidad moderada), en comparación con las mujeres a las que se les realizó la TE en el estadio de blastocisto sin hCG-IC.
Ningún ECA investigó la TE en el estadio de blastocisto con una dosis de hCG-IC < 500 UI.
No se puede precisar si el aborto espontáneo se vio influenciado por la administración intrauterina de hCG (RR 1,04; IC del 95%: 0,81 a 1,35; 11 ECA; 3927 participantes; I² = 0%; evidencia de calidad muy baja).
Las complicaciones informadas fueron embarazo ectópico (cuatro ECA, 1073 participantes, cuatro eventos en general), embarazo heterotópico (un ECA, 495 participantes, un evento), muerte intrauterina (tres ECA, 1078 participantes; 22 eventos) y trillizos (un ECA, 48 participantes; tres eventos). Los eventos fueron escasos y la evidencia de muy baja calidad no fue suficiente para establecer conclusiones.
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