Antecedentes
La bilis, producida en el hígado y almacenada temporalmente en la vesícula biliar, se libera en el intestino delgado con la ingesta de alimentos grasos. El colédoco es el conducto a través del cual la bilis fluye del hígado a la vesícula biliar y de allí al intestino delgado. Los cálculos en el colédoco se forman generalmente en la vesícula biliar antes de la migración hacia el conducto biliar. La obstrucción del flujo de la bilis puede dar lugar a ictericia (coloración amarillenta de la piel y la parte blanca de los ojos, y orina oscura), infección del conducto biliar (colangitis) e inflamación del páncreas (pancreatitis), que pueden ser mortales. Para el diagnóstico de los cálculos del colédoco se pueden realizar diversas pruebas diagnósticas. Según la disponibilidad de recursos, estos cálculos se extraen por endoscopia (el procedimiento habitual) o se pueden extraer como parte del procedimiento para extraer la vesícula biliar (es importante extraer la vesícula biliar ya que puede continuar la formación de cálculos en la vesícula biliar y causar problemas recurrentes). Antes de la extracción se pueden realizar pruebas invasivas como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o la colangiografía intraoperatoria (CIO) para detectar los cálculos del colédoco. Sin embargo, antes de realizar dichas pruebas invasivas para diagnosticar los cálculos del colédoco, se utilizan pruebas no invasivas como la ecografía endoscópica (EE) (con ultrasonido adjunto al endoscopio) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) para identificar a los pacientes con alto riesgo de tener cálculos del colédoco, para que solamente a los que presenten alto riesgo se les realicen pruebas adicionales.
Características de los estudios
Se realizó una búsqueda minuciosa de los estudios que informaban la exactitud de la EE o la CPRM para el diagnóstico de los cálculos del colédoco. Se incluyó un total de 18 estudios con 2532 participantes. Once estudios evaluaron la EE sola, cinco estudios evaluaron la CPRM sola y dos estudios evaluaron ambas pruebas. Se incluyeron 1537 participantes en los 13 estudios que evaluaron la EE y 995 participantes se incluyeron en los siete estudios que evaluaron la CPRM. La mayoría de los estudios incluyó pacientes en los que se sospechaba que presentaban cálculos del colédoco según análisis de sangre anormales, ecografía anormal o síntomas como ictericia o pancreatitis, o una combinación de los anteriores. La proporción de participantes a los que se les había realizado la extracción previa de la vesícula biliar varió en los estudios.
Resultados clave
A partir de una sensibilidad promedio de la EE del 95%, se detectarán como promedio 95 de 100 pacientes con cálculos del colédoco, mientras que en los cinco pacientes restantes no se detectarán y no recibirán tratamiento apropiado. El número promedio de pacientes con cálculos del colédoco detectados con el uso de la EE puede variar entre 91 y 97 de 100 pacientes. La especificidad promedio del 97% para la EE significa que como promedio 97 de cada 100 personas sin cálculos del colédoco se identificarán como que no presentan cálculos del colédoco; tres de 100 serían falsos positivos y no recibirían el tratamiento apropiado. El número promedio de falsos positivos podría variar entre uno y seis de 100 pacientes. Para la CPRM, una sensibilidad promedio del 93% significa que se detectarán como promedio 93 de 100 pacientes con cálculos del colédoco, mientras que en siete pacientes restantes no se detectarán y no recibirán tratamiento apropiado. El número promedio de pacientes con cálculos del colédoco detectados con el uso de la CPRM puede variar entre 87 y 96 de 100 pacientes. Con una especificidad promedio del 96% para la CPRM, 96 de 100 personas sin cálculos del colédoco se identificarán como que no presentan cálculos del colédoco; cuatro de 100 serían falsos positivos y no recibirían el tratamiento apropiado. El número promedio de falsos positivos podría variar entre uno y seis de 100 pacientes. Lo anterior significa que algunos pacientes con cálculos del colédoco pueden no ser detectados con la EE y la CPRM. Aunque en la mayoría de los pacientes con una EE o una CPRM negativas no es necesario realizar pruebas invasivas adicionales, en presencia de síntomas persistentes puede estar indicada la prueba adicional con CPRM si al paciente se le hubiera realizado EE, o con EE si al paciente se le hubiera realizado una CPRM, una CPRE o una CIO. Hay pocas diferencias entre la EE y la CPRM en cuanto a la exactitud diagnóstica.
Calidad de la evidencia
Todos los estudios fueron de baja calidad metodológica, lo que puede desacreditar la validez de los hallazgos.
Investigación futura
Son necesarios estudios adicionales de alta calidad metodológica.
La EE y la CPRM presentan una alta exactitud diagnóstica para la detección de los cálculos del colédoco. A los pacientes con EE o CPRM positivas se les debe realizar la extracción endoscópica o quirúrgica de los cálculos del colédoco y los que tienen una EE o una CPRM negativa no necesitan pruebas invasivas adicionales. Sin embargo, si los síntomas persisten, se indicarán más investigaciones. Las dos pruebas son similares en cuanto a la exactitud diagnóstica y la elección entre ambas estará informada por la disponibilidad y las contraindicaciones de cada prueba. Sin embargo, cabe señalar que los resultados se basan en estudios de baja calidad metodológica, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela. Se necesitan estudios adicionales de calidad metodológica alta para determinar la exactitud diagnóstica de la EE y la CPRM para el diagnóstico de los cálculos del colédoco.
La ecografía endoscópica (EE) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) son pruebas utilizadas para el diagnóstico de los cálculos del colédoco en pacientes en los que se sospecha la presencia de cálculos del colédoco antes de recibir el tratamiento invasivo. No se han realizado revisiones sistemáticas de la exactitud de la EE y la CPRM para el diagnóstico de los cálculos del colédoco con el uso de estándares de referencia apropiados.
Determinar y comparar la exactitud de la EE y la CPRM para el diagnóstico de los cálculos del colédoco.
Se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, BIOSIS y Clinicaltrials.gov hasta septiembre 2012. Se realizaron búsquedas en las referencias de los estudios incluidos para identificar estudios adicionales y de revisiones sistemáticas identificadas a partir de diversas bases de datos(Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Health Technology Assessment (HTA), Medion, and ARIF (Aggressive Research Intelligence Facility)). Los estudios no se limitaron según el idioma ni el estado de publicación, ni si los datos se recopilaron de manera prospectiva o retrospectiva.
Se incluyeron los estudios que presentaron el número de verdaderos positivos, falsos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos para la EE o la CPRM. Solamente se aceptaron los estudios que confirmaron la presencia de cálculos del colédoco mediante la extracción de los cálculos (independientemente de si este procedimiento se realizó con métodos quirúrgicos o endoscópicos) para una prueba positiva, y la ausencia de cálculos del colédoco mediante la exploración quirúrgica o endoscópica negativas del colédoco, o el seguimiento sin síntomas durante al menos seis meses para una prueba negativa, según el estándar de referencia en los pacientes con sospecha de cálculos del colédoco. con o sin síntomas y complicaciones de los cálculos del colédoco, con o sin tratamiento previo de los cálculos del colédoco; y antes o después de la colecistectomía. Al menos dos autores examinaron de forma independiente los resúmenes y seleccionaron los estudios para su inclusión.
Dos autores recopilaron de forma independiente los datos de cada estudio. Se utilizó el modelo de dos variables para obtener las estimaciones agrupadas de la sensibilidad y la especificidad.
Se incluyeron 18 estudios con 2366 participantes (976 participantes con cálculos del colédoco y 1390 participantes sin cálculos del colédoco). Once estudios evaluaron la EE sola y cinco estudios evaluaron la CPRM sola. Dos estudios evaluaron ambas pruebas. La mayoría de los estudios incluyó pacientes en los que se sospechaba que presentaban cálculos del colédoco según análisis de función hepática; ecografía transabdominal anormal; síntomas como ictericia obstructiva, pancreatitis, colangitis; o una combinación de los anteriores. La proporción de participantes a los que se les había realizado colecistectomía varió en los estudios. Ninguno de los estudios fue de alta calidad metodológica. La sensibilidad de la EE varió entre 0,75 y 1,00 y la especificidad varió entre 0,85 y 1,00. La sensibilidad (intervalo de confianza [IC] del 95%) y la especificidad (IC del 95%) resumidas de los 13 estudios que evaluaron la EE (1537 participantes; 686 casos y 851 participantes sin cálculos del colédoco) fueron 0,95 (IC del 95%: 0,91 a 0,97) y 0,97 (IC del 95%: 0,94 a 0,99). Para la CPRM, las sensibilidades variaron entre 0,77 y 1,00 y las especificidades variaron entre 0,73 y 0,99. La sensibilidad y la especificidad resumidas de los siete estudios que evaluaron la CPRM (996 participantes; 361 casos y 635 participantes sin cálculos del colédoco) fueron 0,93 (IC del 95%: 0,87 a 0,96) y 0,96 (IC del 95%: 0,90 a 0,98). No hubo evidencia de una diferencia en la sensibilidad o la especificidad entre la EE y la CPRM (valor de p = 0,5). De los estudios incluidos, con una mediana de la probabilidad antes de la prueba de cálculos del colédoco del 41%, las probabilidades después de la prueba (con el IC del 95%) asociadas con resultados positivos y negativos de la EE fueron 0,96 (IC del 95%: 0,92 a 0,98) y 0,03 (IC del 95%: 0,02 a 0,06). Con la misma probabilidad antes de la prueba, las probabilidades después de la prueba asociadas con resultados positivos y negativos de la prueba de CPRM fueron 0,94 (IC del 95%: 0,87 a 0,97) y 0,05 (IC del 95%: 0,03 a 0,09).
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