¿En qué consiste el tratamiento en la atención primaria para dejar de fumar?
La atención primaria, también conocida como medicina de familia o medicina general, es el lugar donde la gente acude a un profesional de la salud para tratar la mayoría de los problemas de salud cotidianos. Es uno de los mejores lugares para que las personas que fuman tabaco reciban ayuda para dejarlo. Cuando las personas acuden a la atención primaria se les puede preguntar si fuman. Si lo hacen, se les puede ayudar a dejar de fumar, habitualmente mediante asesoramiento y medicamentos.
¿Por qué se ha elaborado esta revisión Cochrane?
El apoyo para dejar de fumar en la atención primaria no siempre se presta bien o de forma consistente. El personal sanitario puede no estar seguro de cuál es la mejor manera de administrar el tratamiento, puede tener poco tiempo para administrarlo o carecer de los recursos necesarios. Se han indicado formas de mejorar la prestación y el éxito del apoyo para dejar de fumar en la atención primaria. Algunas de ellas están diseñadas para asegurar que el tratamiento ya disponible se aplica habitualmente y bien, p. ej., mediante la formación de los profesionales sobre la mejor manera de ayudar a las personas a dejar de fumar, y otras están diseñadas para aumentar el apoyo disponible para los participantes, p. ej., al proporcionar asesoramiento adicional y materiales impresos. El objetivo de esta revisión fue analizar cuál de estos métodos funciona mejor por separado o en conjunto.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran las formas de mejorar el apoyo estándar para dejar de fumar dentro de la atención primaria, y en los que los tratamientos que recibieron las personas se decidieron al azar.
Se deseaba determinar lo siguiente:
- el número de personas a las que se les preguntó si fumaban y se les proporcionó asesoramiento y apoyo;
- cuántas personas intentaron dejar de fumar; y
- cuántas personas dejaron de fumar durante al menos seis meses.
Se incluyó la evidencia publicada hasta el 10 de septiembre de 2020.
Datos encontrados
Se encontraron 81 estudios que incluyeron 112 159 fumadores entre pacientes de la atención primaria. Los estudios analizaron muchas formas de mejorar la prestación y el éxito del apoyo para dejar de fumar en la atención primaria. Algunos examinaron sólo una estrategia, y otros dos o más en combinación. Más de un estudio analizó cada una de las siguientes estrategias individuales: asesoramiento adicional; medicamentos gratuitos; información a los participantes sobre los marcadores de su riesgo individual para la salud relacionados con el tabaquismo; materiales impresos adaptados a los participantes; formación de los profesionales sanitarios; y recompensas a los profesionales sanitarios por proporcionar apoyo.
La mayoría de los estudios se realizaron en Europa (39 estudios) y en EE.UU. (26 estudios).
¿Cuáles son los resultados de la revisión?
Es probable que más personas dejen de fumar durante al menos seis meses cuando reciben asesoramiento adicional (22 estudios, 18 150 personas), medicamentos gratuitos para dejar de fumar (diez estudios, 7560 personas) o material impreso adaptado a ellos (seis estudios, 15 978 personas), como parte del apoyo para dejar de fumar en la atención primaria. No está claro si proporcionar a las personas información sobre los marcadores de su riesgo individual para la salud, proporcionar a los profesionales sanitarios formación o recompensas por proporcionar apoyo para dejar de fumar, ayuda a más personas a dejar de fumar.
Treinta y cuatro estudios analizaron más de una estrategia para mejorar el tratamiento para dejar de fumar en la atención primaria. Las combinaciones difieren mucho entre los estudios, con diferentes niveles de éxito, y no fue posible establecer conclusiones sobre lo que funcionó mejor.
No hubo suficiente información para poder entender claramente si hubo un incremento en la cantidad de apoyo para dejar de fumar proporcionado o un incremento en el número de personas que hicieron un intento de dejar de fumar.
¿Qué fiabilidad tienen los resultados?
En algunos de los resultados de esta revisión los datos variaron mucho, en otros no hubo suficientes datos y en algunos casos hubo problemas de calidad con los estudios incluidos.
Existe confianza moderada en que las personas tienen más probabilidades de dejar de fumar si alguien, además del médico de atención primaria, les proporciona asesoramiento para dejar de fumar, si se les proporciona medicación gratuita para dejar de fumar o si se les proporciona material impreso adaptado al participante como parte del apoyo para dejar de fumar que se ofrece en la atención primaria. Sin embargo, los resultados podrían cambiar a medida que se disponga de más evidencia.
Se tiene menos confianza en la efectividad de proporcionar a las personas información sobre los marcadores de su riesgo individual para la salud, dar a los profesionales sanitarios formación sobre los tratamientos para dejar de fumar, o dar a los profesionales sanitarios recompensas por proporcionar apoyo para dejar de fumar. Es probable que estos resultados cambien cuando se disponga de más evidencia.
Existe evidencia de certeza moderada de que proporcionar asesoramiento adyuvante por parte de un profesional sanitario relacionado, los medicamentos gratuitos para dejar de fumar y los materiales impresos adaptados como parte del apoyo para dejar de fumar en la atención primaria puede aumentar el número de personas que logran dejar de fumar. No hay evidencia clara de que proporcionar a los participantes información sobre el riesgo biomédico, o a los profesionales de atención primaria formación o incentivos para proporcionar apoyo para dejar de fumar mejore las tasas de abandono. Sin embargo, esta evidencia se consideró de certeza baja o muy baja, por lo que es probable que las conclusiones cambien a medida que se disponga de evidencia adicional. La mayoría de los estudios de esta revisión evaluaron intervenciones para dejar de fumar que ya se habían probado ampliamente en la población general. Otros estudios deberían evaluar estrategias diseñadas para optimizar la prestación de las intervenciones que ya se sabe que son eficaces en el ámbito de la atención primaria. Dichos estudios deberían ser aleatorizados por conglomerados para tener en cuenta las implicaciones de la aplicación en este ámbito concreto. Debido a la variación sustancial entre los estudios de esta revisión, la identificación de las características óptimas de las intervenciones multicomponentes para mejorar la prestación del tratamiento para dejar de fumar fue un desafío. Los estudios de investigación futuros podrían utilizar el metanálisis en red de componentes para investigar más a fondo este aspecto.
La atención primaria es un ámbito importante para tratar la adicción al tabaco. Sin embargo, las tasas a las cuales los profesionales abordan el tema de dejar de fumar y el éxito de ese apoyo varían. Se pueden aplicar estrategias para mejorar y aumentar la prestación de apoyo para dejar de fumar (p. ej., mediante la formación de los profesionales), y para aumentar la cantidad y la amplitud del apoyo prestado a las personas que fuman (p. ej., mediante asesoramiento adicional o materiales impresos adaptados).
Evaluar la efectividad de las estrategias destinadas a aumentar el éxito de las intervenciones para abandonar del hábito de fumar en los centros de atención primaria.
Evaluar si cualquier efecto que tengan estas intervenciones sobre el abandono del hábito de fumar se podría deber a una mejor implementación por parte de los profesionales sanitarios.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Tabaquismo (Cochrane Tobacco Addiction Group), en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), en MEDLINE, Embase y en los registros de ensayos hasta el 10 de septiembre de 2020.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ECA por conglomerados (ECAc) realizados en la atención primaria, que incluyeron adultos no embarazados. Los estudios investigaron una o varias estrategias para mejorar la implementación o el éxito del tratamiento para dejar de fumar en la atención primaria. Estas estrategias podrían incluir intervenciones diseñadas para aumentar o mejorar la calidad del apoyo existente, o intervenciones para dejar de fumar ofrecidas además de la atención estándar (intervenciones adyuvantes). Las estrategias de intervención se debían evaluar además de la atención estándar y en comparación con ella, o además de otras estrategias de intervención activa, siempre que fuera posible aislar el efecto de una estrategia individual. La atención estándar suele incorporar un apoyo conductual breve proporcionado por el médico y una oferta de medicación para dejar de fumar, pero difiere entre los estudios. Los estudios debían medir la abstinencia de fumar a los seis meses de seguimiento o más.
Se utilizaron los métodos Cochrane estándar. El desenlace principal de esta revisión (la abstinencia de fumar) se midió mediante la definición más rigurosa de intención de tratar disponible. También se extrajeron datos de los desenlaces de los intentos de abandono, así como los siguientes marcadores de la actuación del profesional sanitario: preguntar sobre el estado del tabaquismo; asesoramiento sobre el abandono; evaluar la disposición del participante a dejar de fumar; ayudar a dejar de fumar; organizar el seguimiento de los participantes fumadores. Cuando más de un estudio investigó la misma estrategia o conjunto de estrategias y midió el mismo desenlace, se realizaron metanálisis con el uso de los métodos de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel para generar razones de riesgos (RR) agrupadas e intervalos de confianza (IC) del 95%.
Se incluyeron 81 ECA y ECAc, con 112 159 participantes. Catorce se consideraron con bajo riesgo de sesgo, 44 con alto riesgo y el resto con riesgo incierto.
Se identificó evidencia de certeza moderada, limitada por la inconsistencia, de que el asesoramiento adyuvante por parte de un profesional de la salud distinto del médico (RR 1,31; IC del 95%: 1,10 a 1,55; I2 = 44%; 22 estudios, 18 150 participantes) y proporcionar medicamentos gratuitos (RR 1,36; IC del 95%: 1,05 a 1,76; I2 = 63%; diez estudios, 7560 participantes) aumentaron las tasas de abandono del hábito de fumar en la atención primaria. También hubo evidencia de certeza moderada, limitada por el riesgo de sesgo, de que el agregado de materiales impresos adaptados al tratamiento estándar para el abandono del hábito de fumar aumentó el número de personas que habían dejado de fumar con éxito a los seis meses de seguimiento o más (RR 1,29; IC del 95%: 1,04 a 1,59; I2 = 37%; seis estudios, 15 978 participantes).
No hubo evidencia clara de que proporcionar a los participantes que fumaban retroalimentación sobre los riesgos biomédicos aumentara la probabilidad de que dejaran de fumar (RR 1,07; IC del 95%: 0,81 a 1,41; I2 = 40%; siete estudios, 3491 participantes), ni de que la formación para el abandono del hábito de fumar de los profesionales (RR 1,10; IC del 95%: 0,85 a 1,41; I2 = 66%; siete estudios, 13 685 participantes) o los incentivos a los profesionales (RR 1,14; IC del 95%: 0,97 a 1,34; I2 = 0%; dos estudios, 2454 participantes) aumentaran las tasas de abstinencia del tabaco. Sin embargo, en la evaluación de las dos primeras estrategias se consideró que la evidencia era de certeza baja, y en la evaluación de las últimas estrategias que eran de certeza muy baja. La certeza de la evidencia se redujo debido a la imprecisión, la inconsistencia y el riesgo de sesgo en estas comparaciones. Hubo algunos indicios de que la formación de los profesionales aumentó la prestación de apoyo para dejar de fumar, junto con el asesoramiento adyuvante y los medicamentos gratuitos. Sin embargo, los desenlaces secundarios de esta revisión no se midieron de forma consistente y en muchos casos los análisis estuvieron sujetos a una heterogeneidad estadística sustancial, a imprecisión o a ambas, lo que hace difícil establecer conclusiones.
Treinta y cuatro estudios investigaron intervenciones multicomponentes para mejorar las tasas de abandono del hábito de fumar. Hubo una variación sustancial en las combinaciones de estrategias analizadas y en las estimaciones del efecto de los estudios individuales resultantes, lo que impidió realizar metanálisis en la mayoría de los casos. Los metanálisis proporcionaron alguna evidencia de que el asesoramiento adyuvante combinado con los medicamentos gratuitos o la formación de los profesionales mejoró las tasas de abandono en comparación con la atención estándar sola. Sin embargo, los análisis estuvieron limitados por el pequeño número de eventos, la alta heterogeneidad estadística y los estudios con alto riesgo de sesgo. Los análisis que examinaron los efectos de la combinación de la formación de los profesionales con las hojas de flujo para ayudar a los médicos a tomar decisiones, y con la facilitación de la divulgación, no encontraron evidencia clara de que estas combinaciones aumentaran las tasas de abandono; sin embargo, los análisis estuvieron limitados por la imprecisión, y hubo algunos indicios de que estos enfoques mejoraron algunas formas de implementación por los profesionales.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.