Mensajes clave
• Se sabe con seguridad que la calidad de vida mejora con el tratamiento triple (corticosteroides inhalados [CSI] junto con agonistas β2 de acción prolongada [LABA por sus siglas en inglés] más antagonistas muscarínicos de acción prolongada [LAMA, por sus siglas en inglés]) en comparación con los inhaladores broncodilatadores combinados (LABA más LAMA).
• Existe una confianza moderada en que, en comparación con los inhaladores broncodilatadores combinados, el tratamiento triple produce una reducción de los síntomas y un aumento del riesgo de neumonía.
• Existe una confianza débil de que el tratamiento triple disminuye las tasas de crisis de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de muerte, o mejora la función pulmonar, en comparación con los inhaladores broncodilatadores combinados.
¿Por qué es importante esta pregunta?
La EPOC es una enfermedad pulmonar crónica frecuente que incluye la bronquitis crónica y el enfisema. A menudo se asocia con el tabaquismo. Las personas con EPOC sufren síntomas persistentes como dificultad para respirar, tos y producción de flemas, y podrían sufrir crisis de EPOC en los que sus síntomas empeoran.
La EPOC puede tratarse con inhaladores. Los inhaladores pueden contener uno, dos o tres medicamentos diferentes. Estos medicamentos incluyen los broncodilatadores de acción prolongada (LABA y LAMA), que abren (dilatan) las vías respiratorias; y los CSI, que disminuyen la inflamación de las vías respiratorias. En algunas personas que presentan síntomas persistentes o crisis o reagudizaciones frecuentes, podrían administrarse los tres medicamentos.
Los LABA y los LAMA pueden tomarse juntos en un solo inhalador. Esto se denomina "inhalador combinado". Se ha observado que los inhaladores combinados mejoran la adherencia al tratamiento y los desenlaces del paciente. Los LABA y LAMA y los CSI también pueden tomarse juntos, lo que se conoce como "tratamiento triple".
Se quiso averiguar si el tratamiento triple es mejor que el tratamiento combinado en personas con EPOC estable. En concreto, se quiso saber si el tratamiento triple mejoraba los desenlaces de los pacientes y qué efectos secundarios podía provocar.
¿Cómo se respondió a esta pregunta?
Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorizados (un tipo de estudio en el que los participantes se asignan al azar a uno de dos o más grupos terapéuticos) que compararan el tratamiento triple y el tratamiento con inhaladores combinados en personas con EPOC estable.
¿Qué se encontró?
Se encontraron cuatro estudios que incluían un total de 15 412 personas con EPOC. Los estudios compararon los inhaladores de tratamiento triple CSI/LABA/LAMA con los inhaladores combinados LABA/LAMA. La mayoría de las personas que participaron en los estudios tenían alrededor de 65 años, presentaban síntomas graves o muy graves de EPOC y habían sufrido al menos una crisis reciente de EPOC; hubo más hombres que mujeres en los estudios incluidos.
Se sabe con certeza que la calidad de vida mejora con el tratamiento triple en comparación con los inhaladores combinados. Existe certeza moderada de que los síntomas disminuyen con el tratamiento triple, y que las personas tratadas de esta manera tienen un mayor riesgo de neumonía en comparación con las tratadas con inhaladores combinados. Existe confianza más baja en los hallazgos de que el tratamiento triple podría disminuir las tasas de crisis de EPOC en comparación con los inhaladores combinados; que podría haber un menor riesgo de muerte con el tratamiento triple en comparación con los inhaladores combinados; o que el tratamiento triple podría disminuir los episodios adversos o mejorar la función pulmonar.
Es necesario seguir investigando, sobre todo en personas con EPOC menos grave y que no hayan sufrido crisis recientes.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 30 de noviembre de 2022.
La evidencia disponible indica que el tratamiento triple podría disminuir las tasas de exacerbaciones de la EPOC (evidencia de certeza baja) y produce una mejora de la calidad de vida relacionada con la salud (evidencia de certeza alta) en comparación con los inhaladores combinados LABA/LAMA, pero probablemente confiere un mayor riesgo de neumonía como evento adverso grave (evidencia de certeza moderada). Es probable que el tratamiento triple mejore los síntomas respiratorios y podría mejorar la función pulmonar (evidencia de certeza moderada y baja, respectivamente); sin embargo, estos beneficios no parecen ser clínicamente relevantes. El tratamiento triple podría disminuir el riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con los inhaladores combinados LABA/LAMA (evidencia de certeza baja). La certeza de la evidencia disminuyó con mayor frecuencia por incoherencias o por medidas indirectas. Entre los cuatro estudios incluidos, hubo diferencias importantes en los criterios de inclusión, los medicamentos del ensayo y la duración del seguimiento. La investigación de la heterogeneidad estuvo limitada por el reducido número de estudios incluidos. Se encontraron datos limitados sobre los efectos del tratamiento triple en comparación con los inhaladores combinados LABA/LAMA en pacientes con EPOC de leve a moderada y sin antecedentes de exacerbación reciente.
El tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) suele consistir en una combinación de broncodilatadores de acción prolongada, como los agonistas β2 (LABA por sus siglas en inglés) y los antagonistas muscarínicos (LAMA por sus siglas en inglés). Los broncodilatadores LABA y LAMA ya están disponibles en un único inhalador combinado. En personas con síntomas persistentes o exacerbaciones frecuentes, también se utilizan corticosteroides inhalados (CSI) con inhaladores combinados de LABA y LAMA. Sin embargo, siguen sin estar claros los beneficios y riesgos de añadir CSI a los inhaladores combinados LABA/LAMA como tratamiento triple.
Evaluar los efectos de añadir CSI a los inhaladores combinados LABA/LAMA para el tratamiento de la EPOC estable.
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (The Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE y Embase hasta el 30 de noviembre de 2022. También se realizaron búsquedas en ClinicalTrials.gov y en el ICTRP de la OMS hasta el 30 de noviembre de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados de grupos paralelos de tres semanas o más de duración, que compararon el tratamiento de la EPOC estable con CSI además de inhaladores de combinación LABA/LAMA versus inhaladores de combinación LABA/LAMA solos.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron las exacerbaciones agudas de la EPOC, la calidad de vida relacionada con la salud respiratoria, la neumonía y otros eventos adversos graves. Los desenlaces secundarios fueron las puntuaciones de los síntomas, la función pulmonar, la capacidad física y la mortalidad. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de los estudios que aportaron datos para los desenlaces predefinidos.
Cuatro estudios con un total de 15 412 participantes cumplieron los criterios de inclusión. La media de edad de los participantes del estudio varió entre 64,4 y 65,3 años; el porcentaje de mujeres entre los participantes fue de entre un 28% y un 40%. La mayoría de los participantes tuvieron EPOC sintomática (puntuación de la COPD Assessment Test Score ≥ 10) con limitación del flujo aéreo de grave a muy grave (volumen espiratorio forzado en un segundo [VEF1] < 50% del previsto) y una o más exacerbaciones de la EPOC de moderadas a graves en los últimos 12 meses. Las medicaciones de los ensayos difirieron entre los estudios. La duración del seguimiento fue de 52 semanas en tres estudios y de 24 semanas en un estudio. Se evaluó que el riesgo de sesgo de selección, realización y detección fue bajo en los estudios incluidos; un estudio tuvo un riesgo de sesgo de desgaste alto y un estudio tuvo un riesgo de sesgo de notificación alto.
El tratamiento triple podría disminuir las tasas de exacerbaciones de moderadas a graves de la EPOC en comparación con los inhaladores combinados LABA/LAMA (cociente de tasas [CR] 0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,67 a 0,81; n = 15 397; evidencia de certeza baja). El análisis de subgrupos estratificado según el recuento de eosinófilos en sangre, mostró que podría haber una mayor reducción de la tasa de exacerbaciones de moderadas a graves de la EPOC con el tratamiento triple en los participantes con un recuento alto de eosinófilos (CR 0,67; IC del 95%: 0,60 a 0,75) en comparación con un recuento bajo de eosinófilos (CR 0,87; IC del 95%: 0,81 a 0,93) (prueba de diferencias de subgrupos: P < 0,01) (puntos de corte alto/bajo: 150 eosinófilos/µl en tres estudios; 200 eosinófilos/µl en un estudio). Sin embargo, se observó una heterogeneidad de moderada a considerable en los subgrupos de alto y bajo nivel de eosinófilos. Estos análisis de subgrupos son observacionales por naturaleza y, por tanto, los resultados deben interpretarse con cautela. El tratamiento triple podría asociarse a una reducción de las tasas de exacerbaciones graves de la EPOC (CR 0,75; IC del 95%: 0,67 a 0,84; n = 14 131; evidencia de certeza baja).
El tratamiento triple mejoró la calidad de vida relacionada con la salud, evaluada mediante el St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) por el umbral de diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) (disminución de 4 puntos) (35,3% versus 42,4%; odds ratio [OR] 1,35; IC del 95%: 1,26 a 1,45; n = 14 070; evidencia de certeza alta). El tratamiento triple podría disminuir los síntomas medidos con el Índice de disnea de transición (IDT por sus siglas en inglés) (OR 1,33; IC del 95%: 1,13 a 1,57; n = 3044; evidencia de certeza moderada) y mejorar la función pulmonar medida por el cambio en el VEF1 mínimo (diferencia media 38,68 ml; IC del 95%: 22,58 a 54,77; n = 11 352; evidencia de certeza baja). Sin embargo, estos beneficios cayeron por debajo de los umbrales de DMCI para el TDI (disminución de una unidad) y VEF1 mínimo (100 ml), respectivamente.
Es probable que el tratamiento triple se asocie con un mayor riesgo de neumonía como evento adverso grave en comparación con los inhaladores combinados LABA/LAMA (3,3% versus 1,9%; OR 1,74; IC del 95%: 1,39 a 2,18; n = 15 412; evidencia de certeza moderada). En cambio, los eventos adversos graves por todas las causas podrían ser similares entre los grupos (19,7% versus 19,7%; OR 0,95; IC del 95%: 0,87 a 1,03; n = 15 412; evidencia de certeza baja). La mortalidad por todas las causas podría ser menor con el tratamiento triple (1,4% versus 2,0%; OR 0,70; IC del 95%: 0,54 a 0,90; n = 15 397; evidencia de certeza baja).
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