Conclusión
No existen pruebas sólidas para apoyar o refutar la indicación de que el fentanilo es efectivo en cualquier afección de dolor neuropático.
Antecedentes
El dolor neuropático es el dolor que proviene del sistema nervioso dañado. Es diferente de los mensajes de dolor transmitidos a lo largo de los nervios sanos desde el tejido dañado (p.ej., una caída o corte o la artritis de la rodilla). Con frecuencia el dolor neuropático se trata con medicamentos (fármacos) diferentes a los utilizados para el dolor del tejido dañado, en el que a menudo se consideran los analgésicos. Existen distintos tipos de dolor neuropático, con etiología variable. Los fármacos que a veces se utilizan para tratar la depresión o la epilepsia pueden ser muy efectivos en algunos pacientes con dolor neuropático. En ocasiones los analgésicos opiáceos se utilizan para tratar el dolor neuropático.
Los analgésicos opiáceos son fármacos como la morfina. La morfina se obtiene de plantas, pero muchos opiáceos también se logran a partir de la síntesis química en lugar de extraerse de las plantas. El fentanilo es uno de estos opiáceos sintéticos. Está disponible en numerosos países para su uso como analgésico y, cuando se utiliza para tratar el dolor crónico, generalmente se administra a través de un parche adhesivo, por lo que penetra en el cuerpo a través de la piel.
Características de los estudios
En enero de 2016 se buscaron los ensayos clínicos en los que se utilizó el fentanilo para tratar el dolor neuropático en adultos. Se encontró un estudio pequeño sobre el tema que cumplió los requisitos para la revisión. El estudio tenía un diseño complicado. Los participantes del estudio recibieron primero fentanilo (como parches cutáneos diarios) durante un mes. Los que respondieron al tratamiento (que lograron un nivel predeterminado de alivio del dolor) se asignaron luego al azar a continuar recibiendo fentanilo o placebo durante 12 semanas. Los participantes tenían uno de los tres tipos diferentes de dolor neuropático y no habían recibido opiáceos anteriormente. Sólo hubo 163 pacientes en la comparación con placebo a las 12 semanas.
Resultados clave
El estudio encontró que más pacientes que recibieron fentanilo lograron alivio del dolor con respecto a los que recibieron placebo. Alrededor de uno de siete participantes dejó de tomar el fentanilo debido a los efectos secundarios, y uno de cinco no logró un buen nivel de analgesia en la primera parte del estudio. Alrededor de la mitad de los que pasaron a la segunda parte del estudio también interrumpieron el tratamiento. Los efectos secundarios más frecuentes fueron estreñimiento, náuseas (arcadas), somnolencia (deseos de dormir) y mareos. Estos son efectos secundarios característicos de los opiáceos como el fentanilo. Hubo muy poca información de este único estudio, por lo que se concluyó que no hubo pruebas convincentes que apoyaran o rechazaran un efecto beneficioso significativo del fentanilo sobre placebo.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas se valoró como muy baja porque sólo hubo un estudio con pocos participantes y eventos, con un diseño poco habitual. Las pruebas de calidad muy baja significan que no existe mucha seguridad acerca de los resultados.
No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar la indicación de que el fentanilo es efectivo en cualquier afección de dolor neuropático.
Los fármacos opiáceos, incluido el fentanilo, se utilizan habitualmente para tratar el dolor neuropático y algunos profesionales sanitarios los consideran efectivos. La mayoría de las revisiones han examinado todos los opiáceos juntos. Esta revisión buscó pruebas específicamente del fentanilo, a cualquier dosis y por cualquier vía de administración. Otros opiáceos se consideran en revisiones separadas.
Evaluar la eficacia analgésica del fentanilo para el dolor neuropático crónico en adultos y los eventos adversos asociados con su uso en ensayos clínicos.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE y en EMBASE desde su inicio hasta junio 2016, además, en listas de referencias de artículos recuperados y en dos registros de ensayos en línea.
Se incluyeron los estudios aleatorios doble ciego con una duración de dos semanas o más, que compararon fentanilo (a cualquier dosis, administrado por cualquier vía y en cualquier formulación) con placebo u otro tratamiento activo para el dolor neuropático crónico.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, buscaron los estudios, extrajeron los datos sobre la eficacia y los eventos adversos y examinaron la calidad de los estudios y el potencial sesgo. No se realizaron análisis agrupados. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
Solamente un estudio cumplió los criterios de inclusión. Los participantes fueron hombres y mujeres (media de edad 67 años) con neuralgia posherpética, síndrome de dolor regional complejo o dolor posoperatorio crónico. Los pacientes no habían presentado un alivio suficiente con los analgésicos no opiáceos y previamente no habían recibido opiáceos para el dolor neuropático. El estudio utilizó un diseño de retiros aleatorios e inclusión enriquecida. El cegamiento fue adecuado, pero se consideró con riesgo incierto de sesgo en otros criterios.
La dosis de fentanilo transdérmico (parche de fentanilo de un día) se ajustó después de diez a 29 días para establecer la dosis máxima tolerada y efectiva (12,5 a 50 µg/h). Los participantes que lograron un buen nivel preespecificado de analgesia con una dosis estable de fentanilo, sin la utilización excesiva de medicación de rescate o eventos adversos intolerables ("pacientes que respondieron al tratamiento"), se asignaron al azar a continuar con fentanilo o cambiar a placebo durante 12 semanas, en condiciones doble ciego. Los resultados primarios preespecificados no fueron apropiados para este diseño de estudio, pero las medidas informadas indicaron la eficacia del fentanilo en esta afección.
En la fase de ajuste de la dosis, uno de tres participantes se retiró debido a los eventos adversos o al alivio insufuciente del dolor, y alrededor del 90% presentó eventos adversos. De 258 participantes a los que se les realizó un ajuste sin cegamiento de la dosis, 163 "respondieron al tratamiento" e ingresaron a la fase de retiro aleatorio. El número de participantes que finalizaron el estudio (y por lo tanto, que continuaron el tratamiento) sin un aumento del dolor mayor de 15/100 fue 47/84 (56%) con fentanilo y 28/79 (35%) con placebo. El hecho de que sólo el 63% respondiera de manera suficiente para ingresar a la fase de retiro aleatorio implica que sólo un máximo del 35% de los participantes que ingresaron al estudio habría presentado un alivio útil del dolor y tolerabilidad al fentanilo transdérmico, en comparación con el 22% con placebo. Alrededor el 60% de los participantes que recibieron fentanilo estuvieron "satisfechos" y "muy satisfechos" con el tratamiento al final del estudio, en comparación con cerca del 40% que recibieron placebo. Este resultado se aproxima al resultado primario de un efecto beneficioso moderado con el uso de la escala Patient Global Impression of Change, pero el grupo se enriqueció para los que respondieron al tratamiento y el método de análisis no estuvo claro. Los eventos adversos más frecuentes fueron estreñimiento, náuseas, somnolencia y mareos.
No hubo información acerca de otros tipos de dolor neuropático, otras vías de administración o comparaciones con otros tratamientos.
La calidad de las pruebas se disminuyó a muy baja porque sólo hubo un estudio con pocos participantes y eventos y no hubo información acerca de cómo se analizaron los datos de los pacientes que se retiraron.
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