Conclusión
Los pacientes con migraña crónica (persistente) que reciben tratamiento con inyecciones de toxina botulínica presentan dos días menos de migraña por mes que los pacientes que reciben placebo (tratamiento simulado). No se conoce si esta mejoría fue lo suficientemente grande para dar lugar a una diferencia significativa en la vida del paciente. Se necesitan más trabajos para mostrar si la toxina botulínica es mejor que otros tratamientos orales (tratamientos que se ingieren) que previenen la migraña. La evidencia sobre la toxina botulínica para los pacientes con migraña episódica (ocasional) no está clara. El tratamiento con toxina botulínica no provocó muchos efectos secundarios.
Antecedentes
La migraña ocurre en tres de 20 adultos y tres de cada cuatro son mujeres. Los pacientes con 15 días o más de cefalea al mes, con ocho o más de estos días con migraña, presentan migraña crónica. Los pacientes con menos de 15 días de cefalea al mes presentan migraña episódica. Se incluyeron los ensayos que compararon el tratamiento con toxina botulínica versus inyecciones placebo de agua salada, diferentes dosis de toxina botulínica u otros tratamientos orales para prevenir la migraña. Se recopiló información para los siguientes resultados: número de días con migraña en un mes (la medida de preferencia); gravedad de la migraña; administración de fármacos para los síntomas de migraña; escalas de calificación de la enfermedad; escalas de calidad de vida; efectos secundarios; y la relación entre costo y efectividad del tratamiento.
Características de los ensayos
Se encontraron 28 ensayos clínicos con 4190 participantes. El promedio de edad fue de 42 años y ocho de diez participantes eran mujeres. Es probable que se hayan encontrado todos los ensayos publicados antes de diciembre de 2017. Los ensayos fueron cortos, el de mayor duración fue de nueve meses. Alrededor de la mitad de los participantes presentaban síntomas de migraña crónica y la mitad presentaba migraña episódica. Las dosis de los ensayos variaron de seis a 300 unidades. La dosis recomendada para la migraña crónica en el Reino Unido y los Estados Unidos es de 155 a 195 unidades. Sesenta ensayos, que reclutaron ocho de diez participantes, fueron financiados por fabricantes de la toxina botulínica.
Resultados clave
Fue decepcionante que no hubiese suficientes detalles en los informes de los ensayos acerca de muchas medidas importantes de la enfermedad para poderlas estudiar.
Los pacientes con migraña crónica que recibieron tratamiento con la dosis recomendada de toxina botulínica presentaron dos días menos de migraña en un mes en comparación con los pacientes tratados con placebo. Seis ensayos de migraña crónica y de migraña episódica también informaron el número de ataques de migraña por mes. No se comprobó que la toxina botulínica fuese mejor que placebo para reducir el número de ataques por mes. La toxina botulínica puede reducir la gravedad de las migrañas, pero se necesitan ensayos más grandes para tener confianza en este resultado.
Tres ensayos también compararon toxina botulínica (al menos 100 unidades) con tratamientos orales (valproato de sodio y topiramato). No hubo diferencias en la mejoría del número de días con migraña; estos datos provinieron de un ensayo. La toxina botulínica no fue mejor ni peor que los tratamientos orales para reducir las puntuaciones en un cuestionario de discapacidad relacionada con la migraña (Migraine Disability Assessment) en los pacientes con migraña crónica. Debido a que los resultados para la comparación con los tratamientos orales provinieron de unos pocos ensayos pequeños, es probable que ensayos grandes adicionales cambien estos resultados, por lo que no es posible tener confianza en los mismos.
De los participantes tratados con toxina botulínica, 60 de 100 informaron efectos secundarios (los más frecuentes fueron párpados caídos o debilidad muscular), cuyo número fue un poco mayor que en el grupo que recibió placebo (47 de 100). No se observaron diferencias en el riesgo de efectos secundarios entre la toxina botulínica y los tratamientos orales. Los participantes de dos ensayos pequeños tuvieron casi cuatro veces menos probabilidades de suspender el tratamiento al recibir toxina botulínica que al recibir tratamientos orales. Se proporcionó información sobre los efectos secundarios de ocho de diez participantes de los ensayos.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia de los estudios se clasificó en cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. Evidencia de muy baja calidad significa que hay muy poca seguridad en cuanto a los resultados. Evidencia de alta calidad significa que existe mucha seguridad en cuanto a los resultados. Los resultados del cambio en los días de migraña en los pacientes con migraña crónica y la cantidad de efectos secundarios presentados se basaron en evidencia de calidad moderada. Todos los otros resultados analizados en este resumen representan evidencia de baja o muy baja calidad, por lo que es probable que el efecto verdadero sea diferente a estos resultados.
En la migraña crónica, la toxina botulínica tipo A puede reducir el número de días de migraña por mes en dos días en comparación con el tratamiento con placebo. Fue probable que se observaran eventos adversos no graves en 60/100 participantes del grupo de tratamiento en comparación con 47/100 del grupo placebo. En los pacientes con migraña episódica todavía no está claro si este tratamiento es efectivo debido a que la calidad de esta evidencia limitada es muy baja. Un mejor informe de las medidas de resultado en los ensayos publicados proporcionaría una base de evidencia más completa para poder establecer conclusiones.
La migraña ocurre en alrededor del 15% de los adultos y se clasifica como la séptima enfermedad más incapacitante entre todas las enfermedades a nivel mundial. A pesar de los tratamientos disponibles, muchos pacientes presentan ataques prolongados y frecuentes que tienen un gran impacto en su calidad de vida. La migraña crónica se define como 15 días o más de cefalea por mes, con ocho o más de estos días con migraña. Los pacientes con migraña episódica tienen menos de 15 días de cefalea por mes. La toxina botulínica tipo A ha sido autorizada en algunos países para el tratamiento de la migraña crónica, debido a los resultados de sólo dos ensayos.
Evaluar los efectos de la toxina botulínica versus placebo o tratamiento activo para la prevención o la reducción de la frecuencia de la migraña crónica o episódica en pacientes adultos.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE & MEDLINE in Process, Embase, ClinicalTrials.gov y en el World Health Organization International Clinical Trials Registry (hasta diciembre 2017). Se examinaron las listas de referencias y se realizaron búsquedas de citas en publicaciones clave. Se estableció contacto por correspondencia con los principales fabricantes de toxina botulínica.
Ensayos controlados aleatorios, doble ciego, de las inyecciones de toxina botulínica (cualquier serotipo) en la cabeza y el cuello para la profilaxis de la migraña crónica o episódica en pacientes adultos. Los comparadores elegibles fueron placebo, un agente profiláctico alternativo o diferentes dosis de toxina botulínica.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos y extrajeron los datos. Para los resultados continuos se utilizaron los datos del cambio medio cuando estuvieron disponibles. Para los datos dicotómicos se calcularon los cocientes de riesgos (CR). Se utilizaron los datos a las 12 semanas de seguimiento después del tratamiento. Se evaluó la evidencia mediante GRADE y se crearon dos tablas "Resumen de los hallazgos".
Descripción de los ensayos
Se encontraron 90 artículos que describen 28 ensayos (4190 participantes), que fueron elegibles para su inclusión. La duración más prolongada del tratamiento fue tres rondas de inyecciones con tres meses entre los tratamientos, por lo que no fue posible analizar los efectos a largo plazo. Para los análisis primarios se agruparon los datos de las poblaciones de participantes con migraña crónica y episódica. Cuando fue posible, también se separaron los datos en subgrupos de clasificación de migraña crónica, migraña episódica y "grupos mixtos". La mayoría de los ensayos (21 de 28) fueron pequeños (menos de 50 participantes por brazo del ensayo). El riesgo de sesgo de los ensayos incluidos fue bajo o incierto en la mayoría de los dominios y algunos ensayos informaron un alto riesgo de sesgo de datos incompletos de resultado y de informe selectivo de los resultados.
Toxina botulínica versus placebo
Veintitrés ensayos compararon toxina botulínica con placebo. La toxina botulínica puede reducir el número de días con migraña por mes en la población con migraña crónica en 3,1 días (intervalo de confianza [IC] del 95%: -4,7 a -1,4; cuatro ensayos, 1497 participantes, evidencia de baja calidad). Esta cifra se redujo a -2 días (IC del 95%: -2,8 a -1,1; dos ensayos, 1384 participantes; evidencia de calidad moderada) cuando se eliminaron los ensayos pequeños.
Un ensayo único en pacientes con migraña episódica (N = 418) no mostró diferencias entre los grupos en esta medida de resultado (P = 0,49).
En la población con migraña crónica, la toxina botulínica reduce el número de días con cefalea por mes en 1,9 días (IC del 95%: -2,7 a -1,0; dos ensayos, 1384 participantes, evidencia de alta calidad). No se encontró evidencia de una diferencia en el número de ataques de migraña en los participantes con migraña crónica y episódica (seis ensayos, N = 2004, P = 0,30, evidencia de baja calidad). En la población de pacientes con migraña crónica y episódica se observó una reducción de 3,3 cm (IC del 95%: -4,2 a -2,5, evidencia de muy baja calidad) en la gravedad de la migraña evaluada durante las visitas clínicas, en una escala analógica visual (EAV) de 10 cm a favor del tratamiento con toxina botulínica a partir de cuatro ensayos pequeños (N = 209); un mejor informe de esta medida de resultado a partir de los ocho ensayos adicionales que la registraron podría haber mejorado la confianza en la estimación agrupada. La evaluación global y las medidas de calidad de vida se informaron de manera deficiente y no fue posible realizar un análisis estadístico de estas medidas de resultado. El análisis de los eventos adversos mostró un aumento en el cociente de riesgos con el tratamiento con toxina botulínica en comparación con placebo del 30% (CR 1,28; IC del 95%: 1,12 a 1,47; evidencia de calidad moderada). Por cada 100 participantes 60 presentaron un evento adverso en el grupo de toxina botulínica en comparación con 47 del grupo placebo.
Toxina botulínica versus otro agente profiláctico
Tres ensayos estudiaron comparaciones con medicación profiláctica oral alternativa. No fue posible realizar metanálisis para el número de días de migraña, el número de días de cefalea ni el número de ataques de migraña debido a los datos insuficientes, pero los ensayos, de forma individual, no informaron diferencias entre los grupos en una variedad de medidas de eficacia en la población de participantes con migraña crónica y episódica. Dos ensayos midieron la impresión global de la enfermedad mediante las puntuaciones de la Migraine Disability Assessment (MIDAS) e informaron que no hubo diferencias entre los grupos. En comparación con los tratamientos orales, la toxina botulínica no mostró diferencias entre los grupos en el riesgo de eventos adversos (dos ensayos, N = 114, evidencia de muy baja calidad). La reducción del riesgo relativo (RRR) para los retiros del grupo de toxina botulínica debido a eventos adversos en comparación con el agente profiláctico alternativo fue del 72% (P = 0,02, dos ensayos, N = 119).
Ensayos de dosis
No hubo datos suficientes disponibles para la comparación de diferentes dosis.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia evaluada usando los métodos de GRADE fue variada, pero en su mayoría muy baja; la calidad de la evidencia para las comparaciones con placebo y control activo fue baja y muy baja, respectivamente, para la medida de resultado primaria. El tamaño pequeño de los ensayos, el alto riesgo de sesgo y la heterogeneidad no explicada fueron razones comunes para la disminución de la calidad de la evidencia.
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