¿Cuál es el problema?
Hasta una cuarta parte de las embarazadas desarrollan diabetes mellitus gestacional (DMG), dependiendo de su grupo étnico y de los criterios de diagnóstico utilizados. La DMG se define como niveles elevados de azúcar en sangre (hiperglucemia) durante el embarazo y se asocia a un mayor riesgo de desarrollar presión arterial alta (hipertensión) y proteínas en la orina durante el embarazo (preeclampsia). Estas mujeres tienen más probabilidades de tener una cesárea y sufrir depresión posparto, así como de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares más adelante. Los elevados niveles de azúcar en sangre asociados a la DMG suelen normalizarse tras el parto, pero las mujeres con DMG corren el riesgo de desarrollarla en futuros embarazos. Los bebés cuyas madres han sido diagnosticadas con DMG corren un mayor riesgo de tener un peso al nacer superior a 4000 g, mayor riesgo de sufrir traumatismo durante el parto debido a su tamaño y de desarrollar dificultades respiratorias tras el nacimiento. Estos recién nacidos también corren un mayor riesgo de presentar obesidad y diabetes tipo 2 en el futuro.
¿Por qué esto es importante?
Las mujeres con DMG son tratadas con el objetivo de controlar los niveles elevados de glucosa en sangre de la madre y reducir los riesgos de la DMG para la madre y el bebé. El control de la glucosa se monitoriza midiendo las concentraciones de azúcar en sangre para garantizar que se mantienen dentro de un nivel o rango predefinido. Los resultados de la glucemia suelen obtenerse mediante un pinchazo en el dedo de la madre para extraer una gota de sangre que se coloca en una tira reactiva, la cual se introduce en una pequeña máquina (glucómetro) que lee el nivel de azúcar de la sangre en la tira reactiva. La lectura del glucómetro alerta a la embarazada de su nivel actual de azúcar en sangre y se utiliza para orientar su tratamiento, por ejemplo, cuántas unidades de insulina necesita antes de comer. Sin embargo, en la actualidad no está claro cuál es el rango de glucosa más eficaz para orientar el tratamiento de las mujeres embarazadas con DMG recién diagnosticada.
¿Qué evidencia se encontró?
Se trata de una actualización de una revisión finalizada en 2016. El 26 de septiembre de 2022 se buscó evidencia de ensayos controlados aleatorizados (un tipo de estudio en el que los participantes se asignan al azar a uno de dos o más grupos terapéuticos) que compararan diferentes rangos de glucosa en mujeres con DMG y evaluaran su impacto sobre la salud de la madre y el bebé. En esta revisión actualizada se encontraron nueve informes de tres ensayos diferentes, lo que suma un total de cuatro estudios incluidos. Cada ensayo comparó dos rangos de glucemia, uno más estricto (objetivos de glucemia más bajos) y otro menos estricto (objetivos de glucemia más altos), e informó sobre los desenlaces en la salud de la embarazada y el bebé.
Se determinó que podría haber un aumento del riesgo de que la madre desarrolle hipertensión arterial y proteínas en la orina durante el embarazo con un objetivo de glucemia en sangre más bajo. Se encontró que es poco probable que haya una diferencia entre los rangos de glucosa en sangre en las tasas de cesárea o inducción del trabajo de parto. Los ensayos no informaron datos sobre los siguientes desenlaces para las madres: desarrollo posterior de diabetes tipo 2, traumatismo perineal, retorno al peso previo al embarazo y depresión posparto.
No está claro si hay alguna diferencia en el riesgo de muerte del bebé, ya que hubo muy pocas muertes en los estudios. La evidencia demuestra que probablemente no se produzcan cambios en los niveles de glucosa en sangre del bebé ni en su porcentaje de grasa corporal. Los ensayos no proporcionaron datos para los otros desenlaces principales: riesgo a largo plazo de diabetes y discapacidad en el recién nacido.
Los objetivos de glucemia más bajos probablemente provocan un aumento del uso de tratamiento farmacológico (insulina, metformina o glibenclamida) y podría dar lugar a una gran disminución de la adherencia al tratamiento.
Limitaciones de la evidencia
Existe cierta incertidumbre en los hallazgos por la falta de información sobre cómo se diseñaron e informaron algunos estudios, y porque para algunos desenlaces solo hubo información de un estudio.
¿Qué significa esto?
Esta revisión halló que aún no hay evidencia suficiente de ensayos aleatorizados para determinar el mejor rango de glucosa, con el fin de mejorar la salud de las mujeres embarazadas con DMG y sus hijos. En la actualidad, la evidencia apunta a que no se obtienen mayores beneficios cuando se utilizan objetivos de glucemia más bajos. Existen dos ensayos en curso. Se necesitan más estudios de calidad alta que comparen los distintos objetivos para los niveles de glucosa en sangre y evalúen los desenlaces a corto y largo plazo para la salud de las mujeres y sus hijos con el fin de orientar el tratamiento. Los estudios deben incluir las experiencias de las mujeres y evaluar los costes de los servicios sanitarios.
Esta revisión se basa en cuatro ensayos (1731 mujeres) con un riesgo de sesgo general incierto. Los ensayos proporcionaron datos sobre la mayoría de los desenlaces principales y sugieren que un control glucémico más estricto podría aumentar el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo. El riesgo del parto de un niño con tamaño grande para la edad gestacional y la mortalidad perinatal podrían ser similares entre los grupos, y unos objetivos glucémicos más estrictos podrían dar lugar a una posible reducción del desenlace compuesto de muerte o morbilidad infantil grave. Sin embargo, los IC de estos desenlaces son amplios, lo que sugiere tanto efectos beneficiosos como perjudiciales.
La evidencia sobre el beneficio de diferentes objetivos glucémicos para las mujeres con DMG con el fin de minimizar los efectos adversos sobre la salud materna e infantil todavía es limitada. Las recomendaciones sobre los objetivos glucémicos de las organizaciones profesionales internacionales varían mucho y actualmente dependen del consenso, dada la falta de evidencia de certeza alta.
Se necesitan más ensayos de alta calidad, que evalúen los desenlaces sanitarios a corto y largo plazo para las mujeres y sus hijos, incluyan las experiencias de las mujeres y evalúen los costes de los servicios sanitarios para confirmar los hallazgos actuales. Existen dos ensayos en curso.
La diabetes mellitus gestacional (DMG) tiene importantes consecuencias a corto y largo plazo tanto para la madre como para su hijo. La DMG se define como una intolerancia a los carbohidratos que provoca hiperglucemia, o cualquier grado de intolerancia a la glucosa con aparición o un primer reconocimiento durante el embarazo desde las 24 semanas de gestación en adelante, y que se soluciona después del parto. Las tasas de DMG pueden alcanzar el 25% dependiendo de la población y de los criterios de diagnóstico utilizados, y las tasas generales están en aumento en todo el mundo. Existe una amplia variación internacional en las recomendaciones de objetivos de tratamiento glucémico para las mujeres con DMG que se basan en el consenso y no en ensayos de calidad alta.
Evaluar el efecto de diferentes intensidades de control glucémico en mujeres embarazadas con DMG sobre los desenlaces de salud materna e infantil.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), en ClinicalTrials.gov, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (26 de septiembre de 2022) y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), ECA por conglomerados y ensayos cuasialeatorizados. Los ensayos fueron elegibles para inclusión si las mujeres se diagnosticaron con DMG durante el embarazo y el ensayo comparaba objetivos glucémicos más estrictos y menos estrictos durante el control. Los objetivos glucémicos más estrictos se definieron como concentraciones glucémicas numéricas más bajas, y los objetivos glucémicos menos estrictos como concentraciones glucémicas numéricas más altas.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane para realizar la obtención de los datos, evaluar el riesgo de sesgo y analizar los resultados. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos para inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los cuatro estudios incluidos. La certeza de la evidencia para los desenlaces seleccionados se evaluó mediante el método GRADE. Los desenlaces maternos principales incluyeron trastornos hipertensivos del embarazo y el posterior desarrollo de diabetes tipo 2. Los desenlaces principales fueron la mortalidad perinatal, el tamaño grande para la edad gestacional, la combinación de mortalidad o morbilidad grave y la discapacidad neurosensorial.
Se trata de una actualización de una revisión previa realizada en 2016. Se incluyeron cuatro ECA (informaron sobre 1731 mujeres) que compararon un control glucémico más estricto con un control glucémico menos estricto en mujeres diagnosticadas con DMG. Tres estudios fueron ECA paralelos y un estudio fue un ECA por conglomerados escalonado. Los ensayos tuvieron lugar en Canadá, Nueva Zelanda, Rusia y EE. UU. Se consideró que el riesgo de sesgo general fue incierto. Dos ensayos solo se publicaron en forma de resumen. Los objetivos estrictos de glucemia utilizados en los ensayos oscilaron entre ≤ 5,0 y 5,1 mmol/l para la glucosa plasmática en ayunas y ≤ 6,7 y 7,4 mmol/l para la postprandial. Los objetivos menos estrictos para el control glucémico utilizados en los ensayos incluidos oscilaron entre < 5,3 y 5,8 mmol/l para la glucosa plasmática en ayunas y < 7,8 y 8,0 mmol/l para la postprandial.
Para los desenlaces maternos, en comparación con un control glucémico menos estricto, la evidencia sugiere un posible aumento de los trastornos hipertensivos del embarazo con un control glucémico más estricto (razón de riesgos [RR] 1,16; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 1,69; dos ensayos, 1491 mujeres; evidencia de certeza baja); sin embargo, el IC del 95% es compatible con una amplia variedad de efectos que abarcan tanto efectos beneficiosos como perjudiciales. Un control glucémico más estricto probablemente provoca poca o ninguna diferencia en las tasas de cesárea (RR 0,98; IC del 95%: 0,82 a 1,17; tres estudios, 1662 mujeres; evidencia de certeza moderada) o de inducción del trabajo de parto (RR 0,96; IC del 95%: 0,78 a 1,18; un estudio, 1096 mujeres; evidencia de certeza moderada) en comparación con un control menos estricto. No se informaron datos sobre los desenlaces de desarrollo posterior de diabetes tipo 2, traumatismo perineal, recuperación del peso previo al embarazo ni depresión posparto.
Para los desenlaces del lactante fue difícil determinar si hubo diferencias en la mortalidad perinatal (RR no estimable, dos estudios, 1499 lactantes; evidencia de certeza baja), y probablemente no hubo diferencias en el tamaño grande para la edad gestacional (RR 0,96; IC del 95%: 0,72 a 1,29; tres estudios, 1556 lactantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia sugiere una posible reducción en el desenlace compuesto de mortalidad o morbilidad grave con un control glucémico más estricto (RR 0,84; IC del 95%: 0,55 a 1,29; tres ensayos, 1559 lactantes; evidencia de certeza baja); sin embargo, el IC del 95% es compatible con una amplia variedad de efectos que abarcan tanto efectos beneficiosos como perjudiciales. Probablemente haya poca diferencia entre los grupos en la hipoglucemia infantil (RR 0,92; IC del 95%: 0,72 a 1,18; tres estudios, 1556 lactantes; evidencia de certeza moderada). Es posible que un control glucémico más estricto no reduzca la adiposidad en los lactantes de mujeres con DMG en comparación con un control menos estricto (diferencia de medias -0,62%; IC del 95%: -3,23 a 1,99; un estudio, 60 lactantes; evidencia de certeza baja), pero el amplio IC sugiere una incertidumbre significativa. No se encontraron datos sobre los desenlaces a largo plazo de la diabetes ni la discapacidad neurosensorial.
Las mujeres asignadas a un control glucémico más estricto experimentaron un aumento del uso de tratamiento farmacológico en comparación con las mujeres asignadas a un control glucémico menos estricto (RR 1,37; IC del 95%: 1,17 a 1,59; cuatro ensayos, 1718 mujeres). Un control glucémico más estricto redujo la adherencia al tratamiento en comparación con un control glucémico menos estricto (RR 0,41; IC del 95%: 0,32 a 0,51; un ensayo, 395 mujeres).
En general, la certeza de la evidencia evaluada mediante el método GRADE varió de baja a moderada, disminuida principalmente debido al riesgo de sesgo y la imprecisión.
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