Mensajes clave
1. Los bloqueadores de los canales del calcio podrían reducir la cantidad de hierro del corazón y mejorar la carga de hierro del hígado en las personas con talasemia β (beta) dependiente de transfusiones tras 12 meses de tratamiento.
2. Se necesitan ensayos más grandes y prolongados para comprender mejor los efectos beneficiosos y perjudiciales de los antagonistas del calcio en personas con talasemia dependiente de transfusiones.
¿Qué es la talasemia β dependiente de transfusiones?
La talasemia β es un trastorno sanguíneo hereditario. Las personas con talasemia β no producen suficiente hemoglobina (una proteína de los glóbulos rojos que contiene hierro y transporta el oxígeno por todo el cuerpo). Como consecuencia, estas personas pueden experimentar síntomas de anemia: cansancio, debilidad, mareos o dificultad para respirar. La forma más grave de talasemia β se denomina talasemia β dependiente de transfusiones, porque las personas que la padecen necesitan transfusiones de sangre frecuentes. Un grave inconveniente de este tratamiento es que causa que un exceso de hierro se acumule en el corazón y lo dañe. Las complicaciones cardiacas son la causa más frecuente de mortalidad y discapacidad en personas con talasemia β que reciben transfusiones de sangre con regularidad.
Es habitual administrar a las personas con talasemia β dependiente de transfusiones medicamentos (llamados quelantes) para reducir el hierro en el organismo. Además, los estudios han mostrado que el hierro entra en el corazón a través de unas vías denominadas canales del calcio, y los medicamentos que bloquean estas vías (bloqueadores de los canales del calcio) podrían reducir la entrada de hierro en el corazón. Sin embargo, no está claro si este tratamiento es eficaz y seguro para las personas con talasemia β.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber si los bloqueadores de los canales del calcio, administrados junto con quelantes, pueden prevenir la disfunción cardíaca causada por los depósitos excesivos de hierro en personas con talasemia β que reciben transfusiones de sangre regulares.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que examinaran bloqueadores de los canales del calcio más quelantes en comparación con quelantes solos o quelantes más placebo (medicamento falso). Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como los métodos y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron seis estudios que reclutaron un total de 253 personas con talasemia β dependiente de transfusiones. Todos los participantes de los estudios presentaban una sobrecarga significativa de hierro y recibían tratamiento estándar de quelación. Se les asignó aleatoriamente a uno de dos tratamientos: amlodipino (un bloqueador de los canales del calcio) además de los quelantes, o quelantes (solos o con placebo). Los estudios duraron entre 6 y 12 meses.
Resultados principales
El amlodipino podría disminuir la cantidad de hierro en el corazón y mejorar la carga de hierro en el hígado tras 12 meses de tratamiento. No hubo diferencias entre los grupos en estos desenlaces tras solo 6 meses ni en otros desenlaces (como los niveles de hierro en la sangre, los niveles de hierro en el hígado y otra medida de la actividad cardíaca) a los 6 o 12 meses, aunque los resultados a los 6 meses fueron muy inciertos. Los ensayos no informaron de efectos no deseados graves, pero podría haber un mayor riesgo de tobillos hinchados con amlodipino. Ningún ensayo informó sobre las muertes, varias medidas de la función cardíaca (solo se encontraron datos para una medida), la actividad eléctrica del corazón, la calidad de vida, el porcentaje de personas que siguieron el tratamiento ni el coste.
Se necesitan ensayos más grandes y prolongados para comprender mejor la eficacia y la seguridad de los bloqueadores de los canales del calcio en personas con talasemia dependiente de transfusiones.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los resultados a los 12 meses sugieren que el amlodipino podría disminuir la cantidad de hierro en el corazón y mejorar la carga de hierro en el hígado, pero existe poca confianza en la mayoría de los resultados a los 12 meses, principalmente porque los estudios eran pequeños y porque los participantes podrían haber sido conscientes de qué tratamiento estaban recibiendo
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2018. La evidencia está actualizada hasta enero de 2022.
La evidencia disponible sugiere que los bloqueadores de los canales del calcio podrían reducir la CMH y podrían aumentar los valores de T2* hepático en personas con talasemia β dependiente de transfusiones. Se necesitan ECA multicéntricos a más largo plazo para evaluar la eficacia y la seguridad de los bloqueadores de los canales del calcio para la sobrecarga de hierro miocárdico, en especial en los niños más pequeños. Los ensayos futuros también deberían investigar el papel de la CMH inicial en la respuesta a los antagonistas del calcio, e incluir un análisis de coste-efectividad.
La talasemia β es una enfermedad sanguínea hereditaria que reduce la producción de hemoglobina. La forma más grave requiere transfusiones de sangre recurrentes, lo que puede provocar una sobrecarga de hierro. La disfunción cardiovascular causada por la sobrecarga de hierro es la principal causa de morbilidad y mortalidad en personas con talasemia β dependiente de transfusiones. El tratamiento de quelación del hierro ha reducido la gravedad de la sobrecarga de hierro sistémica, pero eliminar el hierro del miocardio precisa de una estrategia preventiva muy proactiva. Existe evidencia de que los antagonistas del calcio podrían reducir el depósito de hierro en el miocardio.
Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2018.
Evaluar los efectos de los bloqueadores de los canales del calcio junto con tratamiento estándar de quelación del hierro en comparación con el tratamiento estándar de quelación del hierro (solo o junto con placebo) sobre la cardiomiopatía por sobrecarga de hierro en personas con talasemia β dependiente de transfusiones.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Hemoglobinopatías (Cochrane Haemoglobinopathies), compilado a partir de búsquedas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas y libros de resúmenes de congresos hasta el 13 de enero de 2022. También se realizaron búsquedas en bases de datos de ensayos en curso y en las listas de referencias de artículos y revisiones relevantes.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de los bloqueadores de los canales del calcio combinados con tratamiento estándar de quelación versus el tratamiento estándar de quelación solo o combinado con placebo en personas con talasemia β dependiente de transfusiones.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron seis ECA (cinco ensayos de grupos paralelos y un ensayo cruzado [cross-over]) con 253 participantes; hubo 126 participantes en los grupos de amlodipino y 127 en los grupos de control. La certeza de la evidencia fue baja para la mayoría de los desenlaces a los 12 meses, moderada para la concentración de hierro en el hígado y muy baja para los eventos adversos.
El amlodipino más quelación estándar del hierro en comparación con la quelación estándar del hierro (sola o con placebo) podría tener poco o ningún efecto sobre los valores cardíacos de T2* a los 12 meses (diferencia de medias [DM] 1,30 ms; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,53 a 3,14; cuatro ensayos, 191 participantes; evidencia de certeza baja) y la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) a los 12 meses (DM 0,81%; IC del 95%: -0,92% a 2,54%; tres ensayos, 136 participantes; evidencia de certeza baja). El amlodipino más quelación estándar del hierro en comparación con la quelación estándar del hierro (sola o con placebo) podría reducir la concentración miocárdica de hierro (CMH) después de 12 meses (DM -0,27 mg/g; IC del 95%: -0,46 a -0,08; tres ensayos, 138 participantes; evidencia de certeza baja). Los resultados del análisis indican que el amlodipino tiene poco o ningún efecto sobre el T2* cardíaco, la CMH o la FEVI después de seis meses, pero la evidencia es muy incierta.
El amlodipino más quelación estándar del hierro en comparación con la quelación estándar del hierro (sola o con placebo) podría aumentar los valores de T2* hepático después de 12 meses (DM 1,48 ms; IC del 95%: 0,27 a 2,69; tres ensayos, 127 participantes; evidencia de certeza baja), pero podría tener poco o ningún efecto sobre la ferritina sérica a los 12 meses (DM 0,07 μg/ml; IC del 95%: -0,20 a 0,35; cuatro ensayos, 187 participantes; evidencia de certeza baja), y probablemente tenga poco o ningún efecto sobre la concentración de hierro hepático (CHH) después de 12 meses (DM -0,86 mg/g; IC del 95%: -4,39 a 2,66; dos ensayos, 123 participantes; evidencia de certeza moderada). Los resultados del análisis indican que el amlodipino tiene poco o ningún efecto sobre la ferritina sérica, los valores T2* hepáticos o la CHH después de seis meses, pero la evidencia es muy incierta.
Los ensayos incluidos no informaron eventos adversos graves a los 6 o 12 meses de la intervención. Los estudios notificaron efectos adversos leves como edema, mareo, alergia cutánea leve, hinchazón de las articulaciones y síntomas gastrointestinales leves. El amlodipino podría asociarse a un mayor riesgo de edema (razón de riesgos [RR] 5,54; IC del 95%: 1,24 a 24,76; cuatro ensayos, 167 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se encontraron diferencias entre los grupos en la aparición de otros eventos adversos, pero la evidencia fue muy incierta.
Ningún ensayo informó de la mortalidad, las evaluaciones de la actividad cardíaca diferentes a la estimación ecocardiográfica de la FEVI, las anomalías electrocardiográficas, la calidad de vida, el cumplimiento del tratamiento ni el coste de las intervenciones.
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