Pregunta de revisión
Se deseaba evaluar los tratamientos para la pustulosis palmoplantar (una enfermedad persistente caracterizada por pequeñas ampollas llenas de pus en las manos y los pies), en comparación con una sustancia inactiva (placebo), ninguna intervención o entre sí. Se incluyeron 37 estudios.
Antecedentes
La pustulosis palmoplantar afecta de manera negativa la vida del paciente; no existe una curación ni un tratamiento estándar. Con el tiempo, la piel se vuelve más gruesa y roja, y puede desarrollar grietas o escamas que se descascaran.
Los síntomas se tratan con medicamentos tópicos (por lo general corticoesteroides), medicamentos sistémicos (medicamentos inyectados o administrados por vía oral que funcionan en todo el cuerpo; generalmente medicamentos a base de vitamina A o D), o fototerapia (tratamiento con luz ultravioleta).
Características de los estudios
En los estudios participaron 1663 adultos (en su mayoría mujeres) de 34 a 63 años de edad (edad promedio de 50 años). En 19 estudios, los participantes habían tenido pustulosis palmoplantar durante dos a 16 años (promedio de 6,4 años).
Los participantes tenían psoriasis pustulosa palmoplantar (6 estudios), pustulosis palmoplantar (29 estudios) o ambas (2 estudios). Los autores del estudio informaron de la gravedad de la enfermedad de forma diferente.
Los estudios incluidos evaluaron una variedad de tratamientos diferentes: principalmente tratamientos sistémicos (como medicamentos biológicos, medicamentos con vitamina A, inmunosupresores, antibióticos y fototerapia combinada con un medicamento con vitamina A), pero también medicamentos tópicos (que contienen esteroides o vitamina D) y tratamientos con luz. Los estudios individuales evaluaron otros tratamientos.
Los tratamientos se compararon más comúnmente con placebo. La duración del tratamiento varió; para los resultados clave, la misma osciló entre ocho y 24 semanas (promedio de 11 semanas). Cuando se informó, los estudios se realizaron en hospitales, clínicas comunitarias o ambos.
Las empresas farmacéuticas financiaron 18 estudios.
Resultados clave
La evidencia de calidad baja indica que el maxacalcitol (un derivado tópico de la vitamina D) puede funcionar mejor que el placebo para lograr la resolución; la evidencia de calidad moderada indica que el número de efectos secundarios probablemente es similar en ambos grupos (los participantes experimentaron comezón, irritación y anomalías en los análisis de sangre u orina) (1 ensayo; 188 participantes). No se midió la gravedad.
Se encontró evidencia de calidad muy baja para el tratamiento con PUVA (es decir, psoraleno, un fármaco para sensibilizar la piel, y luz ultravioleta A) frente al placebo o ningún tratamiento (2 estudios; 49 participantes), por lo que no es posible establecer conclusiones. Los efectos secundarios del PUVA incluyen ampollas en la piel, enrojecimiento, comezón, hinchazón y malestar.
La alitretinoína oral probablemente logra poca o ninguna diferencia en la reducción de la gravedad en comparación con placebo (evidencia de calidad moderada; 1 estudio; 33 participantes). Se encontró un resultado similar en cuanto a los efectos secundarios, y se informó de dolor de cabeza, enfermedades, dolor en las articulaciones, colesterol alto y resfriados en ambos grupos. No se informó de la resolución.
Cinco estudios evaluaron tratamientos biológicos (etanercept, ustekinumab, guselkumab, secukinumab), que utilizan sustancias elaboradas a partir de organismos vivos, o versiones sintéticas, para atacar el sistema inmunológico.
La evidencia de calidad baja (1 estudio; 15 participantes) sugiere que el etanercept puede lograr poca o ninguna diferencia en la resolución en comparación con placebo, pero no existe seguridad en cuanto a este resultado. No se midieron los efectos secundarios ni la gravedad.
Se encontró evidencia de calidad baja que sugiere que el ustekinumab puede ser peor que el placebo para reducir la gravedad de la enfermedad, pero no existe seguridad en cuanto a este resultado. No se informó de efectos secundarios ni de la resolución (1 estudio; 33 participantes).
En comparación con placebo, el guselkumab probablemente reduce la gravedad (evidencia de calidad moderada; 1 estudio; 49 participantes), pero sus efectos sobre la resolución son inciertos (evidencia de calidad muy baja; 2 estudios; 154 participantes). No se midieron los efectos secundarios.
La evidencia de calidad moderada muestra que el secukinumab probablemente fue superior al placebo en la reducción de la gravedad, pero no se informó sobre la resolución de las lesiones de la piel ni sobre los efectos secundarios (1 estudio; 157 participantes).
Solo dos estudios descritos anteriormente informaron de los retiros del tratamiento debido a efectos secundarios graves; los mismos probablemente son más frecuentes con secukinumab que con placebo (157 participantes), y pueden ocurrir más a menudo con guselkumab que con placebo (49 participantes), aunque no se conoce cuál es el resultado del guselkumab.
Para estos resultados clave, los resultados se evaluaron entre ocho y 24 semanas, lo que se consideró a corto plazo.
Esta evidencia está actualizada hasta marzo 2019.
Calidad de la evidencia
Las comparaciones clave informaron de la resolución con mayor frecuencia, pero la calidad de la evidencia fue principalmente muy baja. Solo dos estudios clave informaron sobre los efectos secundarios que causaron el retiro (evidencia de calidad baja y moderada). La evidencia que subyace a los resultados de la gravedad y los efectos secundarios fue de calidad variable (de muy baja a moderada).
El número reducido de participantes, los resultados con márgenes amplios de error y el informe selectivo han limitado la confianza en la evidencia.
Existe una falta de evidencia de los tratamientos principales de la pustulosis palmoplantar crónica, como los corticoesteroides superpotentes, la fototerapia, la acitretina, el metotrexato y la ciclosporina. El riesgo de sesgo y la imprecisión limitan la confianza.
El maxacalcitol puede ser más efectivo que el placebo para lograr la resolución a corto plazo (evidencia de calidad baja), y el riesgo de efectos adversos probablemente es similar (evidencia de calidad moderada). La alitretinoína oral probablemente no sea más efectiva que el placebo para reducir la gravedad, con un riesgo similar de efectos adversos (evidencia de calidad moderada).
En cuanto a los tratamientos biológicos, no se conoce el efecto del etanercept en la resolución ni el efecto del ustekinumab en la gravedad (evidencia de calidad baja). El secukinumab y el guselkumab probablemente son superiores al placebo en la reducción de la gravedad (evidencia de calidad moderada). No se informó de efectos adversos que no requirieran el retiro para estos tratamientos.
El informe sobre los efectos adversos graves fue incompleto: en comparación con placebo, el secukinumab probablemente causó más retiros de participantes (evidencia de calidad moderada), pero no se sabe con certeza el efecto del guselkumab (evidencia de calidad baja).
En los ensayos futuros se deberían evaluar los tratamientos utilizados comúnmente con escalas validadas de la gravedad y la calidad de vida.
La pustulosis palmoplantar es una enfermedad inflamatoria crónica en la que aparecen pústulas estériles y recurrentes en las palmas de las manos y las plantas de los pies, posiblemente junto con otros síntomas. La revisión Cochrane anterior sobre este tema se publicó en 2006; antes de que los tratamientos biológicos se utilizaran ampliamente.
Evaluar los efectos de las intervenciones para la pustulosis palmoplantar crónica para inducir y mantener una remisión completa.
Se hicieron búsquedas hasta marzo 2019 en las siguientes bases de datos: Registro especializado del Grupo Cochrane de Piel, CENTRAL, MEDLINE, Embase y LILACS. También se realizaron búsquedas en cinco registros de ensayos y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos para obtener más referencias de ensayos controlados aleatorizados (ECA) relevantes.
Se consideraron los ECA que incluían a pacientes con pustulosis palmoplantar o psoriasis pustulosa palmoplantar crónica y que evaluaban el tratamiento tópico, el tratamiento sistémico, las combinaciones de tratamientos tópicos o sistémicos, o los tratamientos no farmacológicos comparados con placebo, ninguna intervención o entre sí.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los resultados incluyeron: «Proporción de participantes con eliminación completa o casi completa de las lesiones»", «Proporción de participantes con efectos adversos suficientemente graves o severos como para causar el retiro», «Proporción de participantes con al menos un 50% de mejoría en la gravedad de la enfermedad» y «Proporción de participantes con efectos adversos».
Se incluyeron 37 estudios (1663 participantes; media de edad de 50 años [rango 34 a 63]; 24% hombres). Estos estudios informaron sobre la gravedad de la afección de manera diferente. Alrededor de la mitad de los ensayos incluidos indicaron el entorno (hospitales, clínicas comunitarias o ambos). Más de la mitad de los estudios presentaron un riesgo alto de sesgo en al menos un dominio.
Los estudios incluidos evaluaron principalmente tratamientos sistémicos (retinoides, ciclosporina, productos biológicos, etretinato + PUVA [combinación de psoralenos y radiación ultravioleta de onda larga] tratamiento combinado y antibióticos), pero también tratamientos tópicos (dermocorticoides, vitamina D) y fototerapia (PUVA, ultravioleta A1 [UVA1]). Otras intervenciones fueron evaluadas por estudios individuales. El comparador más común fue el placebo.
Todos los resultados presentados en este resumen se evaluaron a corto plazo (la duración media del tratamiento fue de 11 semanas [rango de 8 a 24 semanas]) y se basan en participantes con pustulosis palmoplantar crónica. Todas las mediciones de los puntos temporales de los resultados se tomaron desde el inicio y se evaluaron al final del tratamiento. Los resultados a corto y largo plazo se definieron como la medición hasta 24 semanas después de la asignación al azar y entre 24 y 104 semanas después de la asignación al azar, respectivamente.
Un ensayo (188 participantes) evaluó el derivado tópico de la vitamina D, el maxacalcitol, frente al placebo y encontró que el maxacalcitol puede ser más efectivo que el placebo para lograr la resolución (riesgo relativo [RR] 7,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,85 a 33,12; evidencia de calidad baja), y el riesgo de efectos adversos (como irritación local leve, prurito y anomalías hematológicas o en el análisis de orina) probablemente es similar en ambos grupos (RR 0,87; IC del 95%: 0,64 a 1,19; evidencia de calidad moderada). No se informó de la gravedad.
Dos ensayos (49 participantes) evaluaron el tratamiento con PUVA frente al placebo o ningún tratamiento, y proporcionaron evidencia de calidad muy baja. Se informó de efectos adversos con PUVA oral (como náuseas, hinchazón de los tobillos y conjuntivitis no purulenta) y con PUVA local (como ampollas, eritema y prurito).
Con respecto al retinoide sistémico alitretinoína, un ensayo (33 participantes; evidencia de calidad moderada) mostró que la alitretinoína probablemente logra poca o ninguna diferencia en la reducción de la gravedad en comparación con placebo (RR 0,69; IC del 95%: 0,36 a 1,30). Se informó de un número similar de eventos adversos en ambos grupos de tratamiento, como dolor de cabeza, queilitis, náuseas, artralgia y nasofaringitis (RR 0,84; IC del 95%: 0,61 a 1,17). No se informó de la resolución.
Puede haber poca o ninguna diferencia entre el etanercept y el placebo para lograr la resolución (RR 1,64; IC del 95%: 0,08 a 34,28; 1 estudio; 15 participantes; evidencia de calidad baja); sin embargo, el IC del 95% fue muy amplio, lo que demuestra que puede haber una diferencia entre los grupos. No se midió la gravedad.
Es posible que más pacientes tratados con placebo puedan lograr una reducción de la gravedad que los tratados con ustekinumab, aunque el IC del 95% amplio indica que puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos y que puede haber un mayor efecto con el ustekinumab (RR 0,48; IC del 95%: 0,11 a 2,13; 1 estudio; 33 participantes; evidencia de calidad baja). No se informó de la resolución.
No se sabe con certeza si el guselkumab aumenta la resolución en comparación con placebo (2 estudios; 154 participantes) debido a que la calidad de la evidencia es muy baja, aunque el guselkumab probablemente reduce mejor la gravedad de la enfermedad (RR 2,88; IC del 95%: 1,24 a 6,69; 1 estudio; 49 participantes; evidencia de calidad moderada).
El secukinumab probablemente es superior al placebo en la reducción de la gravedad (RR 1,55; IC del 95%: 1,02 a 2,35; 1 estudio; 157 participantes; evidencia de calidad moderada), pero no se informó el resultado de la resolución. Ninguno de estos ensayos informó sobre la aparición de efectos adversos.
Solo dos de los estudios examinados anteriormente informaron de efectos adversos suficientemente graves o severos como para provocar el retiro. El guselkumab puede causar eventos adversos más graves en comparación con el placebo, pero existe incertidumbre debido al IC del 95% amplio que muestra que puede haber poca o ninguna diferencia y que muestra más eventos con el placebo (RR 2,88; IC del 95%: 0,32 a 25,80; 1 estudio; 49 participantes; evidencia de calidad baja). El secukinumab probablemente causa eventos adversos más graves que el placebo (RR 3,29; IC del 95%: 1,40 a 7,75; 1 estudio; 157 participantes; evidencia de calidad moderada).
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