Antecedentes
El carcinoma hepatocelular (cáncer de hígado primario) surge de las células hepáticas y se diferencia del cáncer que surge de otras partes del cuerpo y se propaga al hígado. El estadiaje del grupo Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) clasifica el cáncer basado en la esperanza de vida del paciente. Se basa ampliamente en el tamaño del cáncer, el número de tumores en el hígado, el funcionamiento del hígado y si las actividades del paciente son afectadas por el cáncer. Los pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio temprano o muy temprano tienen u único tumor o tumores múltiples pequeños confinados al hígado, presentan una buena función hepática y ninguna restricción de las actividades. Existen dudas significativas en cuanto al tratamiento del carcinoma hepatocelular en estadio temprano. Por lo tanto, se realizaron búsquedas de ensayos clínicos aleatorios (ECA)en bases de datos bibliográficas sobre el tema hasta septiembre 2016. Se excluyeron los ensayos en los cuales los participantes habían sido sometidos previamente al trasplante hepático. Además de utilizar los métodos Cochrane estándar, que permiten la comparación de sólo dos tratamientos a la vez, se planificó utilizar los métodos avanzados descritos de forma completa en la revisión.
Características de estudio de los ensayos incluidos
Cuatro ensayos (593 participantes; 574 participantes incluidos para uno o más análisis) compararon la cirugía (extracción de parte del hígado que contenía el tumor) versus ablación de radiofrecuencia (destrucción del cáncer mediante calor generado por corriente eléctrica) en pacientes con carcinoma hepatocelular temprano, aptos para ser sometidos a cirugía; y 14 ensayos (2533 participantes; 2494 participantes incluidos para diversos análisis) compararon diferentes intervenciones no quirúrgicas en pacientes con carcinoma hepatocelular temprano, no aptos para ser sometidos a cirugía.
Resultados clave
Cirugía versus ablación de radiofrecuencia
La mayoría de los participantes tenía hígados cirróticos, y el carcinoma hepatocelular era de causa viral. Los ensayos no informaron el estado de hipertensión portal de los participantes ni si habían recibido tratamiento antiviral coadyuvante o inmunoterapia coadyuvante. Tres ensayos informaron el seguimiento promedio (rango de 29 meses a 42 meses). Un ensayo fue financiado por una parte con intereses personales; tres ensayos fueron financiados por partes sin ningún interés personal.
En los pacientes aptos para la intervención quirúrgica, no hubo evidencia de una diferencia en la muerte entre la ablación de radiofrecuencia y la intervención quirúrgica; aunque hubo menos muertes debido al cáncer en el grupo de cirugía. Hubo más complicaciones graves en el grupo de cirugía que en el grupo de ablación de radiofrecuencia. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud.
Intervenciones no quirúrgicas
La mayoría de los participantes tenía hígados cirróticos, y el carcinoma hepatocelular era de causa viral. La mayoría de los ensayos no informaron el estado de hipertensión portal de los participantes, y ninguno informó si los participantes habían recibido tratamiento antiviral coadyuvante o inmunoterapia coadyuvante. Once ensayos informaron el seguimiento promedio (rango de seis a 37 meses). Los participantes en el ensayo que no fueron aptos para la intervención quirúrgica fueron tratados con ablación de radiofrecuencia, ablación con láser (destrucción del cáncer mediante un láser), ablación con microondas (destrucción del cáncer mediante microondas), inyección percutánea de ácido acético (destrucción del cáncer mediante vinagre), inyección percutánea de alcohol (destrucción del cáncer mediante alcohol), una combinación de ablación de radiofrecuencia con quimioterapia sistémica, una combinación de ablación de radiofrecuencia con inyección percutánea de alcohol, una combinación de quimioembolización transarterial (bloqueo de la arteria que provee al cáncer con perlas que contenían fármacos de quimioterapia) con inyección percutánea de alcohol o una combinación de quimioembolización transarterial con ablación de radiofrecuencia. Cinco ensayos fueron financiados por partes sin ningún interés personal; la fuente de financiación no estaba disponible en los ensayos restantes.
En los pacientes no aptos para la intervención quirúrgica, el porcentaje de pacientes que murieron en el período de seguimiento fue mayor en los grupos de inyección percutánea de ácido acético y de inyección percutánea de alcohol que en el grupo de ablación de radiofrecuencia. No hubo evidencia de diferencias en el porcentaje de pacientes que murieron entre ninguna de las comparaciones restantes. El porcentaje de pacientes que murieron debido al cáncer también fue mayor en el grupo de inyección percutánea de alcohol que en el grupo de ablación de radiofrecuencia. No hubo evidencia de diferencias en el porcentaje de pacientes que murieron debido al cáncer entre ninguna de las comparaciones restantes. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud en ningún punto temporal.
Calidad de la evidencia
La calidad general de las pruebas fue baja o muy baja debido a la forma en que se realizaron los ensayos. Por lo tanto, las conclusiones establecidas podrían sobrestimar los efectos beneficiosos o subestimar los efectos perjudiciales de determinado tratamiento. Se necesitan ECA adicionales de alta calidad.
Las pruebas fueron de baja o muy baja calidad. No hubo evidencia de una diferencia en la mortalidad por todas las causas al momento del seguimiento máximo entre la cirugía y la ablación de radiofrecuencia en los pacientes aptos para la intervención quirúrgica. La mortalidad por todas las causas al momento del seguimiento máximo fue mayor con la inyección percutánea de ácido acético y la inyección percutánea de alcohol que con la ablación de radiofrecuencia en los pacientes no aptos para la intervención quirúrgica. No hubo evidencia de una diferencia en la mortalidad por todas las causas al momento del seguimiento máximo para las otras comparaciones. Se necesitan ECA de alta calidad diseñados para evaluar las diferencias clínicamente importantes en la mortalidad por todas las causas y la calidad de vida relacionada con la salud, y que tengan un período de seguimiento adecuado (aproximadamente cinco años).
El carcinoma hepatocelular (cáncer de hígado primario) se clasifica de muchas maneras. El estadiaje del grupo Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) clasifica el cáncer basado en la esperanza de vida del paciente. Los pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio temprano o muy temprano tienen un solo tumor o tres tumores de un diámetro máximo de 3 cm o menos, estado A a B de Child-Pugh, y un estado funcional 0 (completamente funcional). No se conoce el tratamiento del carcinoma hepatocelular.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales comparativos de diferentes intervenciones usadas en el tratamiento del carcinoma hepatocelular temprano o muy temprano mediante un metanálisis de redes y generar jerarquizaciones de las intervenciones disponibles según su seguridad y eficacia. Sin embargo, no fue posible evaluar si los posibles modificadores del efecto fueron similares en las diferentes comparaciones. Por lo tanto, no se realizó el metanálisis de redes y en cambio se evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes intervenciones comparadas entre sí o versus simulacro o ninguna intervención mediante la metodología Cochrane estándar.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, y en registros de ensayos hasta septiembre 2016 para identificar ensayos clínicos aleatorios (ECA) sobre carcinoma hepatocelular.
Se incluyeron sólo ECA, de forma independiente del idioma, el cegamiento, o el estado de publicación, en participantes con carcinoma hepatocelular en estadio temprano o muy temprano, de forma independiente de la presencia de cirrosis, hipertensión portal, la etiología del carcinoma hepatocelular, el tamaño y el número de tumores y el futuro volumen del hígado remanente. Se excluyeron los ensayos que incluían a participantes que previamente habían sido sometidos al trasplante de hígado. Se consideraron las intervenciones comparadas entre sí, con simulacro o ninguna intervención.
Se calculó el odds ratio, la diferencia de medias, el cociente de tasas o el cociente de riesgos instantáneos, con los intervalos de confianza del 95%, utilizando los modelos de efectos fijos y aleatorios basados en el análisis de pacientes disponibles con Review Manager 5. Se evaluó el riesgo de sesgo según Cochrane, se controló el riesgo de errores aleatorios con el Análisis Secuencial de Ensayos y se evaluó la calidad de la evidencia con la metodología GRADE.
Dieciocho ensayos cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Cuatro ensayos, 593 participantes; 574 participantes incluidos para uno o más análisis) compararon cirugía versus ablación de radiofrecuencia en pacientes con carcinoma hepatocelular temprano, aptos para ser sometidos a la intervención quirúrgica. Catorce ensayos (2533 participantes; 2494 participantes incluidos para diversos análisis) compararon diferentes intervenciones no quirúrgicas en pacientes con carcinoma hepatocelular temprano, no aptos para ser sometidos a cirugía. En general, la calidad de la evidencia fue baja o muy baja en todos los resultados para ambas comparaciones.
Cirugía versus ablación de radiofrecuencia
La mayoría de los participantes presentaba hígados cirróticos, y el carcinoma hepatocelular era de etiología viral. Los ensayos no informaron el estado de hipertensión portal de los participantes ni si habían recibido tratamiento antiviral coadyuvante o inmunoterapia coadyuvante. El seguimiento promedio varió de 29 a 42 meses (tres ensayos).
No hubo evidencia de una diferencia en la mortalidad por todas las causas al momento del seguimiento máximo para la cirugía versus ablación de radiofrecuencia (cociente de riesgos instantáneos 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,60 a 1,08; 574 participantes; cuatro ensayos; I2 = 68%). La mortalidad relacionada con el cáncer fue inferior en el grupo de cirugía (20/115 [17,4%]) que en el grupo de ablación de radiofrecuencia (43/115 [37,4%]) (odds ratio 0,35; IC del 95%: 0,19 a 0,65; 230 participantes; un ensayo). Los eventos adversos graves (número de participantes) fueron mayores en el grupo de cirugía (14/60 [23,3%]) que en el grupo de ablación de radiofrecuencia (1/60 [1,7%]) (odds ratio 17,96; IC del 95%: 2,28 a 141,60; 120 participantes; un ensayo). El número de eventos adversos graves fue mayor en el grupo de cirugía (tasa ajustada 11,3 eventos por 100 participantes) que en el grupo de ablación de radiofrecuencia (3/186 [1,6 eventos por 100 participantes]) (cociente de tasas 7,02; IC del 95%: 2,29 a 21,46; 391 participantes; dos ensayos; I2 = 0%). Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud. Un ensayo fue financiado por una parte con intereses personales; tres ensayos fueron financiados por partes sin ningún interés personal.
Intervenciones no quirúrgicas
La mayoría de los participantes presentaba hígados cirróticos, y el carcinoma hepatocelular era de etiología viral. La mayoría de los ensayos no informaron el estado de hipertensión portal de los participantes, y ninguno de los ensayos informó si los participantes habían recibido tratamiento antiviral coadyuvante o inmunoterapia coadyuvante. El seguimiento promedio varió de seis a 37 meses (11 ensayos). Los participantes del ensayo que no fueron aptos para la intervención quirúrgica fueron tratados con ablación de radiofrecuencia, ablación con láser, ablación con microondas, inyección percutánea de ácida acético, inyección percutánea de alcohol, una combinación de ablación de radiofrecuencia con quimioterapia sistémica, una combinación de ablación de radiofrecuencia con inyección percutánea de alcohol, una combinación de quimioembolización transarterial con inyección percutánea de alcohol, o una combinación de quimioembolización transarterial con ablación de radiofrecuencia.
La mortalidad al seguimiento máximo fue mayor en el grupo de inyección percutánea de ácido acético (cociente de riesgos instantáneos 1,77; IC del 95%: 1,12 a 2,79; 125 participantes; 1 ensayo) y de inyección percutánea de alcohol (cociente de riesgos instantáneos 1,49; IC del 95%: 1,18 a 1,88; 882 participantes; cinco ensayos; I2= 57%) en comparación con el grupo de ablación de radiofrecuencia. No hubo evidencia de diferencias en la mortalidad por todas las causas al momento del seguimiento máximo para ninguna de las otras comparaciones. La proporción de pacientes con mortalidad relacionada con el cáncer al momento del seguimiento máximo fue mayor en el grupo de inyección percutánea de alcohol (proporción ajustada 16,8%) en comparación con el grupo de ablación de radiofrecuencia (20/232 [8,6%]) (odds ratio 2,18; IC del 95%: 1,22 a 3,89; 458 participantes; tres ensayos; I2 = 0%). No hubo pruebas de una diferencia en ninguna de las comparaciones que informaron los eventos adversos graves (número de participantes o número de eventos). Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud. Cinco ensayos fueron financiados por partes sin ningún interés personal; la fuente de financiación no estaba disponible en los ensayos restantes.
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