Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos de la suprarrenalectomía laparoscópica retroperitoneal en comparación con la transperitoneal laparoscópica en pacientes adultos?
Antecedentes
Las glándulas suprarrenales se localizan por encima de los riñones y sintetizan varias hormonas, como la adrenalina, la aldosterona y el cortisol. Un tumor de la glándula suprarrenal puede ser benigno o maligno, y a menudo se detecta durante un examen general, como una ecografía de abdomen. Por lo general, se recomienda la extracción quirúrgica de una o ambas glándulas suprarrenales (suprarrenalectomía) si el diámetro de la masa suprarrenal es mayor que 4 cm, si la masa aumenta en 1 cm o más durante el período de observación o si hay evidencia de secreción hormonal autónoma.
Existen varias técnicas para extraer una glándula suprarrenal. Actualmente, los cirujanos utilizan con mayor frecuencia la cirugía no invasiva (cirugía laparoscópica) en lugar de la cirugía abierta, con cortes pequeños en el abdomen para introducir los instrumentos quirúrgicos especiales y una cámara pequeña (laparoscopio) con luz. En la suprarrenalectomía laparoscópica transperitoneal se efectúa un corte a través del abdomen, que incluye un corte a una membrana interna especial (peritoneo) para exponer la glándula suprarrenal. La suprarrenalectomía laparoscópica retroperitoneal accede a la glándula suprarrenal desde la espalda, sin cortar el peritoneo. Los partidarios de la última técnica sostienen que se obtienen mejores resultados, como un tiempo quirúrgico más corto, menos pérdida sanguínea, menos dolor posoperatorio y una estancia hospitalaria más breve.
Características de los estudios
Se encontraron cinco ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) con 244 participantes. Se asignó al azar a 127 participantes a la suprarrenalectomía retroperitoneal y 117 a la transperitoneal. Dos estudios tuvieron un período de observación después de la cirugía de nueve meses. Tres estudios observaron a los participantes durante un período de 31 a 70 meses. En su mayoría, los participantes fueron mujeres y la edad promedio fue alrededor de 40 años.
Esta evidencia está actualizada hasta abril de 2018.
Resultados clave
En el posoperatorio a corto plazo, no se informaron muertes con las técnicas de suprarrenalectomía. Un estudio con un período de observación de seis años informó que, de 164 participantes, murieron cuatro del grupo de suprarrenalectomía retroperitoneal y uno del grupo de suprarrenalectomía transperitoneal. Se comparó el deterioro precoz de la salud (morbilidad), informado después de 30 a 60 días, y la morbilidad tardía, informada en el momento de observación más tardío después de la cirugía. La morbilidad precoz fue equivalente entre las dos técnicas, pero la morbilidad tardía podría ser más baja después de la suprarrenalectomía retroperitoneal (ninguno de 78 participantes) que después de la suprarrenalectomía transperitoneal (siete de 68 participantes). Ningún estudio informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud. El tiempo hasta el regreso a la actividad normal, la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la cirugía, la pérdida sanguínea durante la cirugía y el cambio a la cirugía abierta fueron comparables entre las dos técnicas. El tiempo hasta la ingesta de alimentos y líquidos por vía oral y el tiempo hasta levantarse de la cama y realizar actividades ligeras fueron unas horas más cortos después de la suprarrenalectomía retroperitoneal (promedio 8,6 horas) en comparación con la suprarrenalectomía transperitoneal (promedio 5,4 horas).
Certeza de la evidencia
No se puede precisar cuál es la mejor técnica de suprarrenalectomía, sobre todo debido al escaso número de estudios y de participantes y a algunos errores sistemáticos en la mayoría de los estudios analizados. Los estudios nuevos deben investigar especialmente la calidad de vida relacionada con la salud. El nivel de experiencia del cirujano y el volumen de tratamiento de los centros quirúrgicos también podrían afectar los resultados.
El grupo de evidencia sobre la suprarrenalectomía laparoscópica retroperitoneal en comparación con la suprarrenalectomía laparoscópica transperitoneal es limitado. La morbilidad tardía se podría reducir después de la suprarrenalectomía laparoscópica retroperitoneal, pero no hay seguridad acerca de este efecto por la evidencia de muy baja calidad. No están claros los efectos sobre otros resultados clave, como la mortalidad por todas las causas, la morbilidad precoz, los efectos socioeconómicos y los parámetros quirúrgicos y posoperatorios. La SLRP podría dar lugar a una reducción en el tiempo hasta el retorno a la ingesta por vía oral de líquidos o alimentos, así como en el tiempo hasta la deambulación, pero no hay seguridad sobre si se puede replicar este resultado. Se necesitan nuevos ECA a largo plazo que investiguen datos adicionales, como la calidad de vida relacionada con la salud, el nivel de experiencia del cirujano, el volumen de tratamiento de los centros quirúrgicos y los detalles sobre las técnicas utilizadas.
La suprarrenalectomía laparoscópica es un tratamiento aceptado en todo el mundo para las enfermedades de la glándula suprarrenal en pacientes adultos. El abordaje transperitoneal es más frecuente. Se puede preferir el abordaje retroperitoneal para evitar ingresar al peritoneo, pero no se ha demostrado hasta el momento una ventaja clara.
Evaluar los efectos de la suprarrenalectomía laparoscópica transperitoneal (SRLT) versus la suprarrenalectomía laparoscópica retroperitoneal (SLRP) para los tumores suprarrenales en pacientes adultos.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, ICTRP Search Portal y en ClinicalTrials.gov hasta el 3 de abril de 2018. No se aplicaron restricciones de idiomas.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron el resumen, el título o ambos apartados de cada registro recuperado para identificar los ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre suprarrenalectomía laparoscópica para los tumores suprarrenales evaluados antes de la cirugía. Los participantes presentaban tumores o masas de la glándula suprarrenal silentes y funcionales, benignos y malignos, de la corteza y de la médula, evaluados con estudios de laboratorio y de imágenes.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos y la calidad general de los estudios con los criterios GRADE. Se calculó el cociente de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos o la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos, con los intervalos de confianza (IC) del 95% correspondientes. Se utilizó principalmente un modelo de efectos aleatorios para el agrupamiento de los datos.
Se examinaron 1069 publicaciones, se revisaron 42 registros o publicaciones completas y se incluyeron cinco ECA. En los cinco ensayos se incluyeron 244 participantes; 127 participantes fueron asignados al azar a suprarrenalectomía retroperitoneal y 117 a transperitoneal. Dos ensayos tuvieron un seguimiento de nueve meses y tres ensayos un seguimiento de 31 a 70 meses. En su mayoría, los participantes fueron mujeres y la edad promedio fue alrededor de 40 años. Tres ensayos informaron la mortalidad por todas las causas; en dos ensayos no hubo muertes y en otro, con seis años de seguimiento, murieron cuatro participantes del grupo de SLRP y un participante del grupo de SRLT (164 participantes; evidencia de certeza baja). Los ensayos no informaron sobre la morbilidad por todas las causas. Por lo tanto, se analizó la morbilidad precoz y tardía y se incluyeron los eventos adversos específicos bajo estas medidas de resultado. Los resultados no fueron concluyentes entre la SLRP y la SRLT para la morbilidad precoz (generalmente informada en el transcurso de 30 a 60 días después de la cirugía; CR 0,56; IC del 95%: 0,27 a 1,16; P = 0,12; cinco ensayos, 244 participantes; evidencia de certeza muy baja). Nueve de 127 participantes (7,1%) del grupo de SLRP, en comparación con 16 de 117 participantes (13,7%) del grupo de SRLT presentaron un evento adverso. Los pacientes del grupo de SLRP pueden tener un menor riesgo de morbilidad tardía (informada como el último seguimiento disponible; CR 0,12; IC del 95%: 0,01 a 0,92; P = 0,04; tres ensayos, 146 participantes; evidencia de muy baja calidad). Ninguno de los 78 participantes del grupo de SLRP presentó un evento adverso, en comparación con siete de los 68 participantes (10,3%) del grupo de SRLT.
Ninguno de los ensayos informó de la calidad de vida relacionada con la salud. Los resultados no fueron concluyentes para los efectos socioeconómicos, evaluados como el tiempo hasta el retorno a la actividad normal y la duración de la estancia hospitalaria, entre los grupos de intervención y de comparación (evidencia de certeza muy baja). Los participantes sometidos a SLRP pueden haber tenido un comienzo más temprano del consumo de alimentos o líquidos por vía oral (DM -8,6 h; IC del 95%: -13,5 a -3,7; P = 0,0006; dos ensayos, 89 participantes) y de la deambulación (DM -5,4 h; IC del 95%: -6,8 a -4,0 h; P < 0,0001; dos ensayos, 89 participantes) que los de los grupos de SRLT. Los parámetros posoperatorios y quirúrgicos (duración de la cirugía, pérdida de sangre durante la cirugía, conversión a cirugía abierta) mostraron resultados no concluyentes entre los grupos de intervención y de comparación.
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