Conclusión
Hay evidencia de muy baja calidad de que la morfina tomada por vía oral tiene un efecto importante sobre el dolor en los pacientes con dolor neuropático moderado o intenso.
Antecedentes
El dolor neuropático se origina en los nervios lesionados. Es diferente de los mensajes de dolor transmitidos a lo largo de los nervios sanos a partir del tejido dañado (p.ej., una caída o corte o la artritis de la rodilla). Con frecuencia el dolor neuropático se trata con medicinas (fármacos) diferentes a las utilizadas para el dolor del tejido dañado, que a menudo se consideran analgésicos. Los fármacos que a veces se usan para tratar la depresión o la epilepsia pueden ser muy efectivos en algunos pacientes con dolor neuropático. Para tratar el dolor neuropático en ocasiones se utilizan analgésicos opiáceos.
Los analgésicos opiáceos son fármacos como la morfina. La morfina se obtiene de las plantas o es sintetizada por los químicos. La morfina tiene una amplia disponibilidad para su uso como analgésico y en general se administra por vía oral.
La definición de un buen resultado implica que el paciente tuvo un alto nivel de alivio del dolor y pudo seguir tomando el medicamento sin efectos secundarios que provocaran la interrupción.
Características de los estudios
En febrero de 2017, se buscaron los ensayos clínicos que utilizaron morfina para el tratamiento del dolor neuropático en adultos. Cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión y asignaron al azar a 236 participantes a tratamiento con morfina, placebo u otros fármacos. Los estudios duraron de cuatro a siete semanas. Pocos estudios informaron resultados beneficiosos que se podrían considerar clínicamente relevantes.
Resultados clave
Cuatro estudios pequeños informaron alivio del dolor que varió entre un cuarto y un tercio en algunos pacientes. Este nivel de reducción del dolor lo presentaron seis de diez participantes con morfina y cuatro de diez con placebo. Entre uno y dos de diez participantes se retiraron del tratamiento con morfina y con placebo, pero no se proporcionaron los motivos. Los efectos secundarios se informaron de manera deficiente, pero fueron más frecuentes con morfina que con placebo e incluyeron somnolencia, mareos, estreñimiento, náuseas, sensación de sequedad en la boca y reducción del apetito.
Calidad de las pruebas
La evidencia fue de muy baja calidad. Lo anterior significa que los estudios de investigación no proporcionaron una indicación fiable del efecto probable y hay una alta probabilidad de que el efecto sea significativamente diferente. Los estudios de menor tamaño, como los de esta revisión, tienden a sobrestimar los resultados del tratamiento en comparación con los efectos hallados en estudios de mayor tamaño y mejor diseñados. Hubo otros problemas que podrían dar lugar a que los resultados fueran demasiado optimistas. La evidencia de muy baja calidad y la falta de efectos beneficiosos importantes significan que se necesitan nuevos ensayos grandes de mayor duración antes de determinar si la morfina es útil para el tratamiento del dolor neuropático.
No hubo evidencia suficiente para apoyar o refutar la indicación de que la morfina es efectiva para las afecciones de dolor neuropático.
El dolor neuropático, causado por una lesión o enfermedad que compromete el sistema somatosensitivo, puede ser de origen central o periférico. El dolor neuropático a menudo incluye síntomas como una sensación quemante o punzante, la sensibilidad anormal a estímulos que normalmente no causan dolor o el aumento de la sensibilidad a estímulos dolorosos habituales. El dolor neuropático es un síntoma frecuente en muchas enfermedades del sistema nervioso. Los fármacos opiáceos, como la morfina, se usan comúnmente para el tratamiento del dolor neuropático. La mayoría de las revisiones han examinado todos los opiáceos juntos. Esta revisión buscó la evidencia específicamente para la morfina; otros opiáceos se consideran en revisiones separadas.
Evaluar la eficacia analgésica y los eventos adversos de la morfina para el dolor neuropático crónico en adultos.
Se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorios en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE y en Embase desde el inicio hasta febrero 2017. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de estudios y revisiones recuperados y en registros de ensayos clínicos en línea.
Se incluyeron los ensayos aleatorios doble ciego con una duración de dos semanas o más que compararon la morfina (cualquier vía de administración) con placebo u otro tratamiento activo para el dolor neuropático, con la evaluación del dolor informada por el participante.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos y el sesgo potencial. Los resultados primarios fueron participantes con alivio significativo del dolor (alivio del dolor de al menos un 50% sobre el valor inicial o mejoría muy importante en la escala Patient Global Impression of Change [PGIC]) o alivio moderado del dolor (alivio del dolor de al menos un 30% sobre el valor inicial o mejoría significativa o muy significativa en la PGIC). Cuando fue posible realizar el análisis agrupado, se utilizaron los datos dicotómicos para calcular el cociente de riesgos (CR) y el número necesario a tratar adicional para beneficiar (NNTB) o para dañar (NNTD). La calidad de la evidencia se evaluó mediante GRADE y se crearon tablas "Resumen de los hallazgos".
Se identificaron cinco estudios aleatorios doble ciego cruzados con períodos de tratamiento de cuatro a siete semanas, que incluyeron a 236 participantes con dolor neuropático caracterizado de manera apropiada; 152 (64%) participantes finalizaron todos los períodos de tratamiento. La morfina oral se incrementó gradualmente hasta dosis máximas diarias de 90 mg a 180 mg o la máxima dosis tolerada, y luego se mantuvo durante el resto del estudio. Los participantes habían presentado dolor neuropático moderado o intenso durante al menos tres meses. Los estudios incluidos reclutaron a pacientes con neuropatía diabética dolorosa, neuropatía periférica inducida por quimioterapia, con criterios de neuralgia posherpética, dolor del miembro fantasma o posamputación y radiculopatía lumbar. Las exclusiones fueron habitualmente de pacientes con otra comorbilidad significativa o con dolor de otras causas.
En general se consideró que los estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo, pero hubo inquietudes sobre el tamaño pequeño de los estudios y el método de imputación utilizado en los participantes que se retiraron de los estudios; estos dos aspectos podrían dar lugar a la sobrestimación de los efectos beneficiosos del tratamiento y a la subestimación de los efectos perjudiciales.
No hubo evidencia suficiente, o no hubo evidencia en absoluto, con respecto a resultados primarios de interés relacionados con la eficacia o los efectos perjudiciales. Cuatro estudios informaron una aproximación a la mejoría moderada del dolor (cualquier resultado relacionado con el dolor que indicó alguna mejoría) al comparar morfina con placebo en los diferentes tipos de dolor neuropático. Estos datos se agruparon en un análisis exploratorio. El 63% (87/138) de los participantes presentaron mejoría moderada con morfina y el 36% (45/125) con placebo; la diferencia de riesgos (DR) fue 0,27 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,16 a 0,38; análisis de efectos fijos) y el NNT fue 3,7 (2,6 a 6,5). La calidad de la evidencia se evaluó como muy baja debido al número pequeño de eventos; la información disponible no proporcionó una indicación fiable del efecto probable, y hubo una probabilidad muy alta de que el efecto fuera significativamente diferente. Un análisis exploratorio similar para el alivio significativo del dolor en tres estudios (177 participantes) no demostró diferencias entre morfina y placebo.
Los retiros por todas las causas en cuatro estudios ocurrieron en el 16% (24/152) de los participantes con morfina y el 12% (16/137) con placebo. La DR fue 0,04 (-0,04 a 0,12; análisis de efectos aleatorios). Los eventos adversos no se informaron de manera consistente, fueron más frecuentes con morfina que con placebo y característicos de los opiáceos. Hubo dos eventos adversos graves, uno con morfina y uno con una combinación de morfina y nortriptilina. No se informaron muertes. Estos resultados se evaluaron como de muy baja calidad debido al número limitado de participantes y eventos.
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