Pregunta de la revisión
¿Es eficaz y segura la administración de surfactante mediante una técnica mínimamente invasiva que implica la colocación de un fino catéter en la tráquea de un lactante que respira espontáneamente?
Antecedentes
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una causa importante de enfermedad y muerte en los recién nacidos prematuros. Suele tratarse con una medicación llamada surfactante, que se administra mediante un tubo (llamado tubo endotraqueal o TET). El tubo endotraqueal se coloca en la tráquea. Sin embargo, cada vez son más los recién nacidos con SDR que se tratan desde el principio con asistencia respiratoria no invasiva (a través de una mascarilla) sin utilizar un TET. Esto significa que los medios habituales de administración de surfactante no están disponibles. En estos recién nacidos el tratamiento con surfactante requiere la colocación de un TET, con o sin la intención de retirarlo poco después del procedimiento. El surfactante mejora los desenlaces clínicos, pero la inserción del tubo endotraqueal y la ventilación mecánica (respiración asistida) pueden causar lesiones pulmonares. Esto puede contribuir al desarrollo de una enfermedad pulmonar crónica conocida como displasia broncopulmonar (DBP), así como a otros problemas. Se han desarrollado alternativas a la inserción del TET. El método más popular es el uso de un catéter fino (tubo) que se introduce brevemente en la tráquea.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas y se encontraron 16 ensayos aleatorizados (18 publicaciones) que cumplían los criterios de selección. En estos ensayos se administró surfactante a través de un catéter fino. La evidencia está actualizada hasta el 30 de septiembre de 2020.
Resultados clave
La administración de surfactante a través de un catéter fino a recién nacidos prematuros con respiración espontánea, en comparación con la administración de surfactante a través de un TET, se asoció con una disminución de: el riesgo de muerte o DBP, la necesidad de respiración asistida en las primeras 72 horas de vida, la hemorragia cerebral grave, la muerte durante la primera hospitalización y la DBP entre los supervivientes. No existe certeza acerca de si la intervención tiene un efecto importante sobre las fugas de aire que requieren drenaje, debido a que los resultados son poco precisos. Ninguno de los estudios informó sobre el desenlace de muerte o supervivencia con discapacidad. El procedimiento tuvo tasas de efectos adversos similares a la administración de surfactante a través de un TET. Estos datos indican que el tratamiento con surfactante a través de un catéter fino es preferible al tratamiento con surfactante a través de un TET. Se necesitan otros estudios bien diseñados con tamaño y poder estadístico adecuados, así como estudios en curso, para confirmar y precisar estos hallazgos, y para aclarar si el tratamiento con surfactante a través de un catéter fino proporciona beneficios sobre la continuación de la asistencia respiratoria no invasiva sin surfactante.
Certeza de la evidencia
La mayoría de los estudios tuvieron importantes limitaciones metodológicas. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. La calidad de la evidencia se disminuyó a "moderada a baja". Se necesitan urgentemente más estudios de buena calidad para abordar las incertidumbres en subgrupos importantes.
La administración de surfactante a través de un catéter fino en comparación con la administración a través de un TET se asocia con un menor riesgo de muerte o DBP, menos intubación en las primeras 72 horas y una menor incidencia de complicaciones graves y mortalidad intrahospitalaria. Este procedimiento tuvo una tasa similar de efectos adversos que la administración de surfactante a través de un TET. Los datos indican que el tratamiento con surfactante a través de un catéter fino podría ser preferible al tratamiento con surfactante por TET. Otros estudios bien diseñados con tamaño y poder estadístico adecuados, así como los estudios en curso, ayudarán a confirmar y perfeccionar estos hallazgos, aclarar si el tratamiento con surfactante a través de un catéter traqueal fino aporta beneficios versus la continuación de la asistencia respiratoria no invasiva sin surfactante, abordar las incertidumbres dentro de subgrupos importantes y aclarar la función de la sedación.
La asistencia respiratoria no invasiva se utiliza cada vez más para el tratamiento de la disfunción respiratoria en los neonatos prematuros. Este enfoque tiene el riesgo de un tratamiento deficiente de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria (SDR), para los que la administración de surfactante es de suma importancia. Se han descrito varias técnicas de tratamiento mínimamente invasivo con surfactante. Esta revisión se centra en la administración de surfactante a los neonatos con respiración espontánea a través de un catéter fino introducido brevemente en la tráquea.
Objetivos principales
En neonatos prematuros no intubados con SDR establecido o en riesgo de desarrollarlo, comparar la administración de surfactante a través de un catéter fino con:
1. intubación y administración de surfactante a través de un tubo endotraqueal (TET); o
2. continuación de la asistencia respiratoria no invasiva sin administración de surfactante o intubación.
Objetivo secundario
1. Comparar diferentes métodos de administración de surfactante a través de un catéter fino
Los análisis de subgrupos previstos incluyeron la edad gestacional, el momento de la intervención y la administración de premedicación sedante durante la intervención.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal) para buscar en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), en La Biblioteca Cochrane; Ovid MEDLINE(R) y Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Daily and Versions(R); y el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), el 30 de septiembre de 2020. También se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados en bases de datos de ensayos clínicos y en las listas de referencias de los artículos identificados.
Se incluyeron los ensayos aleatorizados que compararon la administración de surfactante a través de un catéter fino (S-CF) con (1) la administración de surfactante a través de un TET (S-TET), o (2) la continuación de la asistencia respiratoria no invasiva sin la administración de surfactante o intubación. También se incluyeron los ensayos que compararon diferentes métodos/estrategias de administración de surfactante a través de un catéter fino. Se incluyeron neonatos prematuros (con < 37 semanas de gestación) con o en riesgo de SDR.
Los autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios y el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de todos los estudios en relación con el diseño del estudio o con los datos que faltaban o no se habían publicado. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
En esta revisión se incluyeron 16 estudios (18 publicaciones; 2164 neonatos). Estos estudios compararon la administración de surfactante a través de un catéter fino con la administración de surfactante a través de un TET con extubación temprana (técnica Intubate, Surfactant, Extubate - InSurE) (12 estudios) o con extubación retardada (dos estudios), o con la continuación de la presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP por sus siglas en inglés) y la administración de surfactante de rescate con criterios predeterminados (un estudio), o compararon diferentes estrategias de administración de surfactante a través de un catéter fino (un estudio). Dos ensayos informaron sobre desenlaces neurosensoriales de los participantes supervivientes a los dos años de edad. Ocho estudios fueron de certeza moderada con bajo riesgo de sesgo, y en ocho estudios la certeza fue menor, con riesgo de sesgo incierto.
S-CF versus S-TET en recién nacidos prematuros con o en riesgo de SDR
Los metanálisis de 14 estudios en los que se comparó el S-CF con el S-TET como control demostraron una disminución significativa en el riesgo del desenlace compuesto de muerte o displasia broncopulmonar (DBP) a las 36 semanas de edad posmenstrual (razón de riesgos [RR] 0,59; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,48 a 0,73; diferencia de riesgos [DR] -0,11; IC del 95%: -0,15 a -0,07; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] 9; IC del 95%: 7 a 16; diez estudios; 1324 neonatos; evidencia de certeza moderada); la necesidad de intubación en el transcurso de las 72 horas (RR 0,63; IC del 95%: 0,54 a 0,74; DR -0,14; IC del 95%: -0,18 a -0,09; NNTB 8; IC del 95%; 6 a 12; 12 estudios, 1422 neonatos; evidencia de certeza moderada); la hemorragia intraventricular grave (RR 0,63; IC del 95%: 0,42 a 0,96; DR -0,04; IC del 95%: -0,08 a -0,00; NNTB 22; IC del 95%: 12 a 193; cinco estudios, 857 neonatos; evidencia de certeza baja); la muerte durante la primera hospitalización (RR 0,63; IC del 95%: 0,47 a 0,84; DR -0,02; IC del 95%: -0,10 a 0,06; NNTB 20; IC del 95%: 12 a 58; 11 estudios, 1424 neonatos; evidencia de certeza baja); y la DBP entre los supervivientes (RR 0,57; IC del 95%: 0,45 a 0,74; DR -0,08; IC del 95%: -0,11 a -0,04; NNTB 13; IC del 95%: 9 a 24; 11 estudios, 1567 neonatos; evidencia de certeza moderada). No hubo diferencias significativas en el riesgo de fuga de aire que requiriera drenaje (RR 0,58; IC del 95%: 0,33 a 1,02; DR -0,03; IC del 95%: -0,05 a 0,00; seis estudios, 1036 neonatos; evidencia de certeza baja). Ninguno de los estudios informó sobre el desenlace de muerte o supervivencia con discapacidad neurosensorial.
Solo un ensayo comparó la administración de surfactante a través de un catéter fino con la continuación de la CPAP, y un ensayo comparó diferentes estrategias de administración de surfactante a través de un catéter fino, lo que impidió el metanálisis.
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