Mensaje clave
- Actualmente no hay evidencia suficiente para determinar qué herramientas de decisión clínica deben utilizarse para ayudar a decidir si los niños con posibles lesiones de la columna cervical (LCC) precisan de pruebas de imagen para ayudar al diagnóstico.
¿Qué es la lesión de la columna cervical y cómo se detecta?
La columna cervical es la parte superior de la columna entre la cabeza y los hombros (el cuello). La incidencia de LCC traumáticas en los niños es muy baja. Sin embargo, es muy importante no pasar por alto esta lesión, pues las consecuencias pueden ser devastadoras, incluyendo entre ellas la muerte o la discapacidad de por vida. Para detectar las LCC, pueden usarse varios tipos de técnicas de diagnóstico por la imagen: tomografía computarizada (TC; también conocida como TAC), resonancia magnética (RM) y radiografía. Las TC utilizan rayos X para producir imágenes transversales del cuerpo y la RM utiliza ondas de radio y un potente imán para generar las imágenes. Aunque las TC y las radiografías son útiles para detectar lesiones óseas, utilizan radiación que puede aumentar el riesgo de cáncer, especialmente en niños. Para evitar exponer a los niños a radiación innecesaria, es importante encontrar pruebas clínicas que puedan determinar si están en riesgo de sufrir una LCC, qué precisión tienen estas pruebas (llamada exactitud diagnóstica) y si se necesita un diagnóstico por imágenes radiográficas.
¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?
Las reglas de decisión clínica (RDC) son herramientas que utilizan los médicos para decidir si se precisa de una prueba diagnóstica o de otra acción clínica. Se quiso saber qué RDC son útiles para determinar aquellos niños en riesgo de LCC tras una contusión (p. ej.: en un accidente de tráfico o en una caída) y si las imágenes radiográficas deberían utilizarse para ayudar al diagnóstico. Las herramientas desarrolladas para adultos a menudo se emplean también en niños, pero se sabe poco sobre su exactitud en los niños. El objetivo de esta revisión fue evaluar todas las RDC y herramientas utilizadas en este proceso de toma de decisiones y si pueden utilizarse de forma eficaz y segura en niños.
¿Qué se hizo?
Se buscó en bases de datos médicas estudios que compararan la exactitud diagnóstica de cualquier RDC con la de otra RDC para evaluar la LCC tras una contusión en niños.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron cinco estudios con 21 379 niños, publicados entre 2001 y 2021, que evaluaron la exactitud de siete RDC (NEXUS, Canadian C-Spine Rule, criterios retrospectivos PECARN, guías NICE CG56 y CG176, Leonard de novo model y PEDSPINE) para evaluar la LCC tras una contusión en niños.
Resultados principales
Actualmente no existe evidencia suficiente para determinar qué RDC son más eficaces para detectar la LCC tras una contusión en niños, especialmente en los menores de ocho años. Aunque la mayoría de las RDC identificaron con exactitud a los niños que tenían una LCC (lo que se denomina alta sensibilidad), con frecuencia no identificaron correctamente a los niños que no tenían una LCC (lo que se denomina baja especificidad). Si las RDC se aplicaran por norma, una gran cantidad de niños sin LCC que acuden al servicio de urgencias para evaluar una contusión recibirían técnicas de diagnóstico por la imagen, lo que les expondría a radiación innecesaria. Estas RDC son, en el mejor de los casos, una guía para la evaluación clínica, y la evidencia actual no apoya su uso estricto en la atención traumatológica de niños. Se necesitan más estudios de investigación para evaluar la exactitud de las RDC en su uso como valoración de la columna cervical en niños.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La calidad de los estudios fue variable puesto que hubo diferencias entre los niños participantes, la cifra de LCC y los métodos empleados, lo que hace dudar de los resultados. En estos momentos se están llevando a cabo dos estudios grandes que deberían aportar evidencia sobre la exactitud de las RDC en niños.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 13 de diciembre de 2022.
No existe evidencia suficiente para determinar la exactitud de las pruebas diagnósticas con RDC para detectar la LCC en niños tras un traumatismo contuso, especialmente en niños menores de ocho años. Aunque la mayoría de los estudios tenían una sensibilidad elevada, a menudo esto se conseguía a expensas de una baja especificidad y debería interpretarse con cautela por las bajas cifras de LCC y los amplios IC. Se necesitan estudios grandes y bien diseñados para evaluar la exactitud de las RDC para la exploración de la columna cervical en niños que han sufrido un traumatismo contuso, a ser posible en comparaciones directas entre sí.
Las lesiones de la columna cervical (LCC) pediátricas después del traumatismo contuso o cerrado son poco frecuentes pero pueden tener graves consecuencias. Se han desarrollado reglas de decisión clínica (RDC) para guiar la toma de decisiones clínicas, minimizar las pruebas innecesarias y los riesgos asociados, al mismo tiempo que se detectan todas las LCC significativas. Existen varias RDC validadas que se utilizan para guiar la toma de decisiones sobre el diagnóstico por la imagen en los adultos tras un traumatismo contuso y se han propuesto criterios clínicos como posibles RDC específicas de pediatría. Existe poca información sobre su exactitud.
Evaluar y comparar la exactitud diagnóstica de las RDC o los conjuntos de criterios clínicos, solos o comparados entre sí, para evaluar la LCC tras un traumatismo contuso en niños.
Para esta actualización, se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y otras seis bases de datos desde el 1 de enero de 2015 hasta el 13 de diciembre de 2022. Puesto que se amplió la prueba índice para esta actualización de la revisión, se buscó entre los estudios excluidos de la anterior versión de la revisión. Se estableció contacto con expertos en el área para identificar los estudios en curso y los que potencialmente no detectó la estrategia de búsqueda. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron diseños transversales o de cohortes (retrospectivos y prospectivos) y ensayos controlados aleatorizados que compararan la exactitud diagnóstica de cualquier RDC o criterio clínico comparado con una prueba de referencia para evaluar la LCC pediátrica tras un traumatismo contuso. Se incluyeron estudios que evaluaran una RDC o que compararan dos o más RDC (directa e indirectamente). La radiografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) de la columna cervical y la exploración/seguimiento clínicos se consideraron pruebas de referencia adecuadas.
Dos autores de la revisión de forma independiente revisaron los títulos y los resúmenes para determinar la relevancia y realizaron la elegibilidad, la extracción de datos y la evaluación de la calidad. Un tercer autor de la revisión actuó como árbitro. Se extrajeron datos sobre el diseño del estudio, las características de los participantes, los criterios de inclusión/exclusión, la prueba índice, la afección de interés, la prueba de referencia y los datos (tablas de diagnóstico de dos por dos) y se calcularon y trazaron la sensibilidad y la especificidad en diagramas de bosque (forest plots) para examinar visualmente la variación en la exactitud de la prueba. La calidad metodológica se evaluó mediante la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies, versión 2. La calidad general de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.
Se incluyeron cinco estudios con 21 379 participantes incluidos, publicados entre 2001 y 2021. La prevalencia de la LCC varió del 0,5% al 1,85%. Se evaluaron siete RDC.
Tres estudios proporcionaron comparaciones directas de RDC. Un estudio (973 participantes) comparó directamente la exactitud de tres pruebas índice con las sensibilidades de NEXUS, Canadian C-Spine Rule y los criterios retrospectivos PECARN, siendo 1,00 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,48 a 1,00), 1,00 (IC del 95%: 0,48 a 1,00) y 1,00 (IC del 95%: 0,48 a 1,00), respectivamente. Las especificidades fueron de 0,56 (IC del 95%: 0,53 a 0,59), 0,52 (IC del 95%: 0,49 a 0,55) y 0,32 (IC del 95%: 0,29 a 0,35), respectivamente (evidencia de certeza moderada). Un estudio (4091 participantes) comparó la exactitud de los criterios retrospectivos PECARN con el Leonard de novo model; las sensibilidades fueron de 0,91 (IC del 95%: 0,81 a 0,96) y 0,92 (IC del 95%: 0,83 a 0,97), respectivamente. Las especificidades fueron de 0,46 (IC del 95%: 0,44 a 0,47), 0,50 (IC del 95%: 0,49 a 0,52) (evidencia de certeza moderada y baja, respectivamente). Un estudio (270 participantes) comparó la exactitud de dos guías sobre traumatismos craneoencefálicos de NICE (National Institute for Health and Care Excellence); la sensibilidad de la guía CG56 fue de 1,00 (IC del 95%: 0,48 a 1,00) versus 1,00 (IC del 95%: 0,48 a 1,00) con la guía CG176. Las especificidades fueron de 0,46 (IC del 95%: 0,40 a 0,52), 0,07 (IC del 95%: 0,04 a 0,11), respectivamente (evidencia de certeza muy baja).
Otros dos estudios fueron estudios de comparación indirecta. Un estudio (3065 participantes) comprobó la exactitud de los criterios NEXUS; la sensibilidad fue de 1,00 (IC del 95%: 0,88 a 1,00) y la especificidad de 0,20 (IC del 95%: 0,18 a 0,21) (evidencia de certeza baja). Un estudio retrospectivo (12 537 participantes) evaluó los criterios PEDSPINE y halló una sensibilidad de 0,93 (IC del 95%: 0,78 a 0,99) y una especificidad de 0,70 (IC del 95%: 0,69 a 0,72) (evidencia de certeza muy baja).
No se agruparon los datos dentro de las categorías más amplias de RDC ni se investigó la heterogeneidad debido a la poca cantidad de datos y a la heterogeneidad clínica de los estudios. Todos los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo.
Se identificaron dos estudios que están a la espera de clasificación pendientes de información adicional y dos estudios en curso.
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