¿Por qué era importante esta revisión?
El trastorno de estrés postraumático, o TEPT, es una enfermedad mental frecuente que puede ocurrir después de un evento traumático grave. Los síntomas incluyen la reexperimentación del trauma como pesadillas, flashbacks y pensamientos angustiosos; evitar los recuerdos del evento traumático; experimentar cambios negativos en los pensamientos y en el estado de ánimo; y la hiperactividad, que incluye sentirse nervioso, sobresaltarse fácilmente, sentirse enojado, tener dificultades para dormir y problemas de concentración. El TEPT se puede tratar de forma efectiva mediante terapias de conversación que se centran en el trauma. Algunas de las terapias más efectivas son las basadas en la terapia cognitivo-conductual (TCC). Por desgracia, hay un número limitado de terapeutas capacitados que pueden administrar estas terapias. También hay otros factores que limitan el acceso al tratamiento, como la necesidad de ausentarse del trabajo para asistir a las consultas y los problemas relacionados con el transporte.
Una alternativa es aplicar la terapia psicológica a través de internet, con o sin la orientación de un terapeuta. Las terapias cognitivo-conductuales por internet (TCC-I) han recibido mucha atención y actualmente se utilizan de manera habitual para tratar la depresión y la ansiedad. Se han realizado menos estudios sobre la TCC-I para el TEPT, pero la investigación se amplía y cada vez hay más base de evidencia para medir su eficacia.
¿Quién estará interesado en esta revisión?
- Personas con TEPT y sus familiares y amigos.
- Profesionales que trabajan en servicios de salud mental.
- Médicos generales.
- Comisionados.
¿Qué preguntas intenta responder esta revisión?
En adultos con TEPT, se intentó determinar si la TCC-I:
- fue más efectiva que ninguna terapia (lista de espera);
- tuvo la misma efectividad que las terapias psicológicas administradas por un terapeuta;
- fue más efectiva que otras terapias psicológicas administradas en línea; o
- fue más efectiva que la educación sobre el trastorno administrada en línea, para la reducción de los síntomas del TEPT y la mejoría de la calidad de vida; o
- fue coste-efectiva, en comparación con la terapia presencial.
¿Qué estudios incluye la revisión?
Se buscaron los ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que a las personas se les asigna al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que examinaron la TCC-I para adultos con TEPT, publicados entre 1970 y el 5 de junio de 2020.
Se incluyeron 13 estudios con 808 participantes.
¿Qué dice la evidencia de la revisión?
- Los análisis que incluyeron diez estudios encontraron que la TCC-I fue más efectiva que ninguna terapia (lista de espera) para reducir el TEPT. Sin embargo, la certeza de la evidencia fue muy baja, lo que significa que existe muy poca confianza en este resultado.
- Los análisis que incluyeron dos estudios determinaron que no había diferencias entre la TCC-I y otro tipo de terapia psicológica administrada en línea. Sin embargo, la certeza de la evidencia fue muy baja, lo que significa que existe muy poca confianza en este resultado.
- Solo un estudio encontró que la terapia no cognitivo-conductual presencial fue más eficaz que la TCC-I. Sin embargo, no fueron considerados los niveles iniciales de los síntomas del TEPT y la certeza de la evidencia fue muy baja, lo que limita la confianza en este resultado.
- No se encontraron estudios que utilizaran medidas estandarizadas o validadas de aceptabilidad para informar si las personas que recibieron TCC-I consideraron que era un tratamiento aceptable.
- No se encontraron estudios que informaran sobre la relación coste-efectividad de la TCC-I.
¿Qué debería suceder a continuación?
La base de evidencia actual está creciendo, pero todavía es pequeña. Se necesitan más estudios para decidir si la TCC-I se debería utilizar de forma habitual para el tratamiento del TEPT.
Aunque la revisión encontró algunos efectos beneficiosos de la TCC-I para el TEPT, la certeza de la evidencia fue muy baja debido al escaso número de ensayos incluidos. Esta actualización de revisión encontró muchos estudios planificados y en curso, lo cual es alentador porque es necesario continuar los trabajos para establecer la no inferioridad de las intervenciones actuales de primera línea, explorar los mecanismos del cambio, establecer niveles óptimos de orientación, explorar la coste-efectividad, medir los eventos adversos y determinar los factores de predicción de la eficacia y el abandono.
Las terapias psicológicas centradas en el trauma y administradas por un terapeuta son un tratamiento efectivo para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y se han convertido en los tratamientos de primera línea aceptados. A pesar de la base de evidencia establecida para estas terapias, no siempre están disponibles o son accesibles. Muchas barreras limitan la aceptación del tratamiento, como el número de terapeutas capacitados disponibles para administrar las intervenciones, el coste y los problemas relacionados con el cumplimiento, como el ausentismo laboral, el cuidado de los hijos y el transporte, asociados con la necesidad de asistir a las consultas semanales. La administración de la terapia cognitivo-conductual por internet (TCC-I) es una alternativa efectiva y aceptable a los tratamientos para la ansiedad y la depresión administrados por terapeutas.
Evaluar los efectos de la TCC-I para el TEPT en adultos.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) hasta junio de 2020. También se buscó en registros de ensayos clínicos en línea y en las listas de referencias de los estudios incluidos y se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos y con otros investigadores en el área para identificar estudios adicionales y en curso.
Se buscaron ECA de TCC-I comparada con tratamiento psicológico presencial o por internet, psicoeducación, lista de espera o atención habitual. Se incluyeron estudios en adultos (16 años de edad o más), en los que al menos el 70% de los participantes cumplieron los criterios diagnósticos para el TEPT, según el Diagnostic and Statistical Manual (DSM) o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los resúmenes, extrajeron los datos y los introdujeron en el programa Review Manager 5. Los desenlaces principales fueron la gravedad de los síntomas de TEPT y los abandonos. Los desenlaces secundarios incluyeron el diagnóstico de TEPT después del tratamiento, la gravedad de los síntomas depresivos y de ansiedad, la coste-efectividad, los eventos adversos, la aceptabilidad del tratamiento y la calidad de vida. Los desenlaces categóricos se analizaron como razones de riesgos (RR) y los desenlaces continuos como diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas (DME), con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos se agruparon con un metanálisis de efectos fijos, excepto cuando se observó la presencia de heterogeneidad, en cuyo caso se utilizó un modelo de efectos aleatorios. De forma independiente se evaluaron los estudios incluidos en cuanto al riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia disponible se evaluó mediante el método GRADE; cualquier conflicto se debatió con al menos otro autor de la revisión, con el objetivo de alcanzar una decisión unánime.
Se incluyeron 13 estudios con 808 participantes. Diez de los estudios compararon la TCC-I administrada con la orientación de un terapeuta con un control de lista de espera. Dos estudios compararon la TCC-I guiada con la terapia no cognitivo-conductual por internet. Un estudio comparó la TCC-I guiada con la terapia no cognitivo-conductual presencial. Hubo una heterogeneidad considerable entre los estudios incluidos.
TCC-I en comparación con terapia no cognitivo-conductual presencial
Evidencia de certeza muy baja basada en un estudio pequeño indica que la terapia no cognitivo-conductual presencial podría ser más efectiva que la TCC-I para reducir los síntomas de TEPT después del tratamiento (DM 10,90; IC del 95%: 6,57 a 15,23; estudios = 1, participantes = 40). Podría no haber evidencia de una diferencia en las tasas de abandono entre los tratamientos (RR 2,49; IC del 95%: 0,91 a 6,77; estudios = 1, participantes = 40; evidencia de certeza muy baja). El estudio no midió el diagnóstico de TEPT, la gravedad de los síntomas depresivos o de ansiedad, la coste-efectividad ni los eventos adversos.
TCC-I en comparación con la lista de espera
Evidencia de certeza muy baja mostró que, en comparación con la lista de espera, la TCC-I se podría asociar con una reducción clínicamente importante en el TEPT después del tratamiento (DME -0,61; IC del 95%: -0,93 a -0,29; estudios = 10, participantes = 608). Podría no haber evidencia de una diferencia en las tasas de abandono entre los grupos de TCC-I y lista de espera (RR 1,25; IC del 95%: 0,97 a 1,60; estudios = 9, participantes = 634; evidencia de certeza baja). La TCC-I podría no ser más efectiva que la lista de espera para reducir el riesgo de un diagnóstico de TEPT después del tratamiento (RR 0,53; IC del 95%: 0,28 a 1,00; estudios = 1, participantes = 62; evidencia de certeza muy baja). La TCC-I se podría asociar con una reducción clínicamente importante de los síntomas de depresión después del tratamiento (DME -0,51; IC del 95%: -0,97 a -0,06; estudios = 7, participantes = 473; evidencia de certeza muy baja). Evidencia de certeza muy baja también indicó que la TCC-I se podría asociar con una reducción clínicamente importante en los síntomas de ansiedad después del tratamiento (DME -0,61; IC del 95%: -0,89 a -0,33; estudios = 5; participantes = 345). No hubo datos sobre la coste-efectividad. Los datos sobre los eventos adversos fueron inciertos; pues solo un estudio informó sobre la ausencia de eventos adversos.
TCC-I en comparación con terapia no cognitivo-conductual por internet
Podría no haber evidencia de una diferencia en los síntomas de TEPT después del tratamiento entre los grupos de TCC-I y terapia no cognitivo-conductual por internet (DME -0,08; IC del 95%: -0,52 a 0,35; estudios = 2, participantes = 82; evidencia de certeza muy baja). Podría no haber evidencia de una diferencia en las tasas de abandono entre los grupos de TCC-I y terapia no cognitivo-conductual por internet (RR 2,14; IC del 95%: 0,97 a 4,73; estudios = 2, participantes = 132; I² = 0%; evidencia de certeza muy baja). Dos estudios no encontraron evidencia de una diferencia en los síntomas depresivos después del tratamiento entre los grupos de TCC-I y terapia no cognitivo-conductual por internet (DME -0,12; IC del 95%: -0,78 a 0,54; estudios = 2, participantes = 84; evidencia de certeza muy baja). Dos estudios no encontraron evidencia de una diferencia en los síntomas de ansiedad después del tratamiento entre los grupos de TCC-I y terapia no cognitivo-conductual por internet (DME 0,08; IC del 95%: -0,78 a 0,95; estudios = 2, participantes = 74; evidencia de certeza muy baja). No hubo datos sobre la coste-efectividad. Los datos sobre los efectos adversos fueron inciertos, ya que no fue posible discernir si los efectos adversos notificados eran atribuibles a la intervención.
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