Pregunta de la revisión
¿Cuán efectiva y segura es la terapia celular en pacientes con ELA/EMN, cuando se la compara con un tratamiento inactivo o con ningún tratamiento?
Antecedentes
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA; también conocida como enfermedad de la motoneurona o EMN) es una afección en la que los nervios del cerebro y la médula espinal que controlan el movimiento (neuronas motoras) dejan de funcionar. Un paciente con ELA/EMN presenta dificultades en la movilidad, la deglución, la masticación y el habla, que pueden empeorar con el transcurso del tiempo. La mitad de los pacientes con ELA/EMN mueren en el transcurso de tres años desde los primeros síntomas. La debilidad de los músculos respiratorios a menudo lleva a la muerte. En la actualidad, esta enfermedad no tiene ninguna cura. Los enfoques terapéuticos actuales están orientados en su mayoría al alivio de los síntomas para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
La terapia celular puede definirse como la inyección de material celular en un paciente para tratar una enfermedad. Se han probado varios tipos de terapias celulares en la ELA/EMN, incluido el tratamiento con células madre. El tratamiento con células madre procura proporcionar nuevas neuronas motoras, que pueden ayudar a detener o desacelerar la evolución de la enfermedad en los pacientes con ELA/EMN. Las revisiones anteriores apoyaron el uso del tratamiento celular como un medio potencial para retrasar el curso de la enfermedad en la ELA/EMN, pero las mismas se basaron principalmente en modelos animales preclínicos. Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) proporcionan la evidencia más fiable. En los ECA, un grupo recibe el tratamiento de prueba y el otro, el grupo de "control", recibe un tratamiento alternativo, un tratamiento simulado (placebo) o ningún tratamiento. Los ECA bien realizados proporcionan la mejor evidencia. Los estudios con ningún grupo no tratado para la comparación y los ensayos clínicos pequeños no han encontrado beneficios clínicos. Los datos limitados de los ensayos controlados no aleatorizados que incluyeron a un número pequeño de pacientes con ELA/EMN y un período de seguimiento corto indicaron que la terapia celular puede desacelerar la progresión de la enfermedad. Actualmente no existe una terapia celular aprobada para la ELA/EMN. Se realizó esta revisión para evaluar la evidencia de los ECA que ahora están disponibles.
Características de los estudios
Los autores de la revisión Cochrane realizaron búsquedas de ensayos clínicos en las bases de datos médicas. Encontraron dos ECA completos que evaluaban los efectos de la terapia celular durante un período de seguimiento de seis meses. Un estudio no se publicó de forma completa y no proporcionó datos numéricos. Ambos estudios fueron financiados por compañías de células madre. Un estudio, que incluyó a 64 personas con ELA/EMN, proporcionó datos. Las personas que participaron en el ensayo tuvieron un tiempo promedio desde el inicio de los síntomas de alrededor de dos años. Presentaban problemas leves a moderados con la función motora (capacidad para realizar tareas físicas) al comienzo del ensayo (con un promedio de 35 en la ALS Functional Rating Scale-revised, donde una puntuación de 0 indica el mayor deterioro y 48 es la función normal).
Resultados clave y calidad de la evidencia
El estudio proporcionó evidencia de calidad baja de que las células madre obtenidas de la propia médula ósea de los pacientes (las células del centro del hueso) no produjeron efectos secundarios significativos. El procedimiento de implantación de células fue bien tolerado. Sobre la base de la evidencia de este ensayo, el tratamiento con células madre puede reducir ligeramente la disminución de la función motora a los seis meses, pero puede no mejorar la respiración o la calidad de vida a los cuatro meses, o la supervivencia general a los seis meses. Sobre la base de la evidencia muy limitada disponible, cualquier beneficio es incierto debido a que solo hay un estudio realizado de forma deficiente y los resultados dentro del estudio son variables. Se necesitan con urgencia ensayos clínicos grandes bien diseñados para establecer si las terapias celulares tienen o no un beneficio clínico claro en la ELA/EMN. Los objetivos principales de la investigación futura son identificar el tipo y la cantidad adecuada de células que se deben utilizar y la vía de administración óptima.
La evidencia está actualizada hasta julio 2019.
Actualmente, existe una falta de evidencia de certeza alta para guiar la práctica en cuanto a la terapia celular para el tratamiento de la ELA/EMN. Aún no se sabe con certeza si este modo de tratamiento es capaz de restaurar la función muscular, desacelerar la progresión de la enfermedad y mejorar la supervivencia de las personas con ELA/EMN. Aunque un ECA proporcionó evidencia de certeza baja de que la CMM-MO puede reducir ligeramente el deterioro funcional medido en la ALSFRS-R después de cuatro a seis meses, el mismo fue un ensayo pequeño de fase II que no puede utilizarse para establecer la eficacia.
Se necesitan ECA prospectivos y de gran tamaño con un seguimiento prolongado para establecer la eficacia y la seguridad de la terapia celular y, además, para determinar los factores relacionados con la terapia celular, con la enfermedad y con el paciente que pueden afectar el resultado de la terapia celular. Los objetivos principales de la investigación futura son: determinar la fuente de células, el fenotipo, la dosis y la vía de administración apropiados, ya que estos serán los elementos clave para diseñar un programa óptimo de terapia celular para los pacientes con ELA/EMN. La investigación futura también debe explorar las nuevas estrategias terapéuticas, incluidas las combinaciones de la terapia celular y los agentes neuroprotectores estándar o nuevos, para encontrar el mejor enfoque posible y prevenir o revertir el déficit neurológico de la ELA/EMN y prolongar la supervivencia de esta enfermedad invalidante y mortal.
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA), que también se conoce como enfermedad de la motoneurona (EMN) es una enfermedad mortal asociada a discapacidad rápidamente progresiva, para la cual no existe ningún tratamiento definitivo. Los enfoques terapéuticos actuales están orientados en su mayoría al alivio de los síntomas para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados. El potencial terapéutico de las terapias celulares en la ELA/EMN no se ha evaluado de forma completa, debido a la escasez de ensayos clínicos de calidad alta. En función de los datos de estudios preclínicos, la terapia celular es un tratamiento alentador para la ELA/EMN. Esta revisión se publicó por primera vez en 2015; cuando todavía estaban en curso los primeros ensayos clínicos de las terapias celulares. Se realizó esta actualización para incorporar la evidencia ahora disponible de los ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Evaluar los efectos de la terapia celular para los pacientes con ELA/EMN, en comparación con placebo o ningún tratamiento.
El 31 de junio 2019, se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE y Embase. También se buscaron estudios en curso o no publicados en dos registros de ensayos clínicos.
Se incluyeron ECA que asignaron a las personas con ELA/EMN para recibir tratamiento celular versus placebo o ningún tratamiento adicional. Se permitieron las cointervenciones, siempre que se administraran por igual a ambos grupos.
Se siguió la metodología Cochrane estándar.
Dos ECA con 112 participantes fueron elegibles para su inclusión en esta revisión. Un estudio comparó las células madre mesenquimales de la médula ósea (CMM-MO) autólogas más riluzol versus control (riluzol solo), mientras que el otro estudio comparó la administración intramuscular e intratecal combinada de células madre mesenquimales autólogas que secretan factores neurotróficos (CMM-FNT) con placebo. Este último estudio se informó como un resumen y no proporcionó datos numéricos. Ambos estudios fueron financiados por empresas de biotecnología.
El único estudio que contribuyó con los datos de resultado de la revisión incluyó a 64 participantes, y comparó CMM-MO más riluzol versus control (riluzol solo). Informó de los resultados después de cuatro a seis meses. Estaba en riesgo bajo de sesgo de selección, sesgo de detección y sesgo de informe, pero en riesgo alto de sesgo de realización y de sesgo de deserción. La certeza de la evidencia fue baja para todos los resultados principales de eficacia, con la imprecisión como el principal factor de disminución, debido a que el rango de estimaciones plausibles, como se muestra en los intervalos de confianza (IC) del 95%, abarcaba un rango que probablemente resultaría en decisiones clínicas diferentes.
El deterioro funcional, expresado como el cambio medio en la puntuación de la Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale-Revised (ALSFRS-R) desde el inicio hasta seis meses después de la inyección de células, se redujo ligeramente (mejor) en el grupo de CMM-MO en comparación con el grupo de control (diferencia de medias [DM] 3,38; IC del 95%: 1,22 a 5,54; un ECA, 56 participantes; evidencia de certeza baja). La ALSFRS-R tiene un rango de 48 (normal) a 0 (máximo deterioro); un cambio de 4 puntos o más se considera clínicamente importante. El ensayo no informó de los resultados a los 12 meses. No hubo diferencias claras entre el grupo de CMM-MO y el grupo de ningún tratamiento en el cambio en la función respiratoria (capacidad vital forzada porcentaje teórico; CVF%; DM -0,53; IC del 95%: -5,37 a 4,31; un ECA, 56 participantes; evidencia de certeza baja); la supervivencia general a los seis meses (riesgo relativo [RR] 1,07; IC del 95%: 0,94 a 1,22; un ECA, 64 participantes; evidencia de certeza baja); el riesgo de eventos adversos totales (RR 0,86, IC del 95%: 0,62 a 1,19; un ECA, 64 participantes; evidencia de certeza baja) o los eventos adversos graves (RR 0,47, IC del 95%: 0,13 a 1,72; un ECA, 64 participantes; evidencia de certeza baja). El estudio no midió la fuerza muscular.
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