Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos beneficiosos y perjudiciales de la quimioterapia con gemcitabina versus placebo o ninguna intervención o la quimioterapia con gemcitabina versus quimioterapia sin gemcitabina en los pacientes con cáncer del tracto biliar avanzado?
Antecedentes
El cáncer del tracto biliar (que comienza en el tracto biliar) es un tumor maligno poco frecuente. En la mayoría de los pacientes el cáncer del tracto biliar se diagnostica en un estadio avanzado. Para ellos, las opciones de tratamiento incluyen fármacos (quimioterapia). La gemcitabina es un fármaco utilizado para tratar ciertos tipos de tumores cancerosos, incluido el cáncer del tracto biliar avanzado. La gemcitabina es un fármaco quimioterapéutico activo, y en combinación con cisplatino ha sido el tratamiento estándar aceptado en esta enfermedad.
Características de los estudios
Los autores de la revisión buscaron los artículos médicos publicados para aclarar la función de la gemcitabina (administrada mediante inyección en una vena) en comparación con placebo (una sustancia o preparación inactiva utilizada como intervención control en un experimento), o con ninguna intervención, o con combinaciones de quimioterapia sin gemcitabina en el tratamiento de los pacientes con cáncer del tracto biliar avanzado. Los autores de la revisión buscaron los ensayos clínicos aleatorios (en los que los pacientes se asignaron al azar a uno de dos o más grupos de tratamientos) para realizar un análisis estadístico a partir del cual establecer conclusiones acerca de la intervención. La evidencia está actualizada hasta junio de 2017.
Resultados clave
Los autores de la revisión encontraron siete ensayos clínicos aleatorios y consideraron que todos tenían un alto riesgo de sesgo. Estos ensayos asignaron al azar a 600 pacientes con cáncer del tracto biliar avanzado. La mayoría de estos ensayos indicaron que no hubo diferencias demostrables en los efectos beneficiosos o perjudiciales entre los regímenes de quimioterapia que contienen gemcitabina comparados con las combinaciones de quimioterapia sin gemcitabina. Solo un ensayo que comparó gemcitabina más cisplatino versus S-1 más cisplatino indicó que los regímenes que contienen gemcitabina podrían disminuir las muertes. Los autores de la revisión identificaron tres ensayos clínicos aleatorios en curso.
En lo que respecta al financiamiento, dos de los siete ensayos fueron patrocinados por la industria farmacéutica, tres no fueron patrocinados por la industria y los dos ensayos restantes no proporcionaron información acerca del financiamiento.
Calidad de la evidencia y conclusiones
La evidencia obtenida a partir de siete ensayos aleatorios de baja calidad no fue suficiente para probar si las combinaciones que contienen gemcitabina son mejores que las combinaciones que no contienen gemcitabina en los pacientes con cáncer del tracto biliar avanzado. Además, las combinaciones con gemcitabina mostraron un aumento de los eventos adversos no graves, particularmente efectos tóxicos hematológicos (daño a la sangre y los tejidos del cuerpo). Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios.
En pacientes adultos con carcinomas del tracto biliar avanzados, los efectos de la gemcitabina o la quimioterapia con gemcitabina sobre la mortalidad y la respuesta general no están claros en comparación con una variedad de controles inactivos o activos. La certeza muy baja de la evidencia se debe al riesgo de sesgo, la falta de información en los análisis y en consecuencia la imprecisión grande, así como el posible sesgo de publicación. Los intervalos de confianza no descartan efectos beneficiosos significativos ni falta de efecto de la gemcitabina en todas las comparaciones excepto sobre la mortalidad, cuando gemcitabina más cisplatino se comparó con S-1 más cisplatino. Los regímenes con gemcitabina mostraron un aumento de los eventos adversos no graves (particularmente efectos tóxicos hematológicos). Son obligatorios ensayos clínicos aleatorios adicionales para explorar más las mejores opciones terapéuticas para los pacientes adultos con carcinomas del tracto biliar avanzados.
Los cánceres del tracto biliar son un grupo de tumores malignos heterogéneos poco frecuentes. Incluyen los colangiocarcinomas intrahepáticos y extrahepáticos, los carcinomas de la vesícula biliar y los carcinomas ampulares. La cirugía todavía es la modalidad terapéutica óptima que da lugar a una supervivencia a largo plazo en los pacientes con diagnóstico de carcinoma del tracto biliar resecable. Desafortunadamente, en la mayoría de los pacientes los carcinomas del tracto biliar se diagnostican cuando la enfermedad es localmente avanzada inoperable o metastásica, y solo son apropiados para quimioterapia paliativa o tratamiento médico de apoyo.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la administración intravenosa de monoterapia con gemcitabina o quimioterapia con gemcitabina versus placebo o ninguna intervención, u otros tratamientos (que excluyen la gemcitabina) en pacientes adultos con carcinomas del tracto biliar avanzados.
Se realizaron búsquedas electrónicas en el registro de ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, Science Citation Index Expanded, y en Conference Proceedings Citation Index – Science hasta junio 2017. También se verificaron manualmente las listas de referencias de los estudios originales primarios y de los artículos de revisión en busca de artículos relacionados adicionales (referencias cruzadas).
Los estudios elegibles fueron los ensayos clínicos aleatorios, independientemente del idioma o el estado de publicación, que compararon la administración intravenosa de monoterapia con gemcitabina o una combinación con gemcitabina versus placebo, ninguna intervención o tratamientos diferentes de la gemcitabina.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Los riesgos de sesgo de los ensayos incluidos se evaluaron mediante definiciones de dominios predefinidos de riesgo de sesgo y los resultados de la revisión se presentaron con la incorporación de la calidad metodológica de los ensayos mediante GRADE.
Se incluyeron siete ensayos clínicos aleatorios publicados con 600 participantes. Todos los ensayos incluidos tenían un alto riesgo de sesgo y se calificó la evidencia como de muy baja calidad. Las cointervenciones se aplicaron por igual en tres ensayos (gemcitabina más S-1 [una combinación de tegafur, gimeracil y oteracil] versus monoterapia S-1; gemcitabina más S-1 versus monoterapia con gemcitabina versus monoterapia S-1; y gemcitabina más vandetanib versus gemcitabina más placebo versus monoterapia con vandetanib), mientras que cuatro ensayos compararon gemcitabina más cisplatino versus S-1 más cisplatino; gemcitabina más mitomicina C versus capecitabina más mitomicina C; gemcitabina más oxaliplatino versus quimiorradioterapia; y gemcitabina más oxaliplatino versus 5-fluorouracilo más ácido folínico versus el mejor tratamiento médico de apoyo. Los siete ensayos se realizaron en India, Japón, Francia, China, Austria, Corea del Sur e Italia. La mediana de la edad de los participantes en los siete ensayos estuvo entre 50 y 60 años, y las proporciones hombre/mujer fueron comparables en la mayoría de los ensayos. En base a estos siete ensayos, se establecieron ocho comparaciones. No fue posible realizar todos los análisis planificados en todas las comparaciones debido a que no hubo suficientes datos.
Gemcitabina versus vandetanib
Un ensayo de tres brazos comparó gemcitabina versus vandetanib versus ambos fármacos en combinación. No se informaron datos sobre los resultados de mortalidad, calidad de vida relacionada con la salud ni progresión tumoral. El aumento del riesgo de eventos adversos graves, anemia y la tasa de respuesta general se consideraron como evidencia de certeza muy baja.
Gemcitabina más cisplatino versus S-1 más cisplatino
A partir de un ensayo con 96 participantes se encontró evidencia de certeza muy baja de que la gemcitabina puede disminuir el riesgo de mortalidad al año cuando se utiliza con cisplatino versus S-1 más cisplatino (cociente de riesgos [CR]0,76; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,58 a 0,98; P = 0,04; participantes = 96). El ensayo no informó datos para los eventos adversos graves, la calidad de vida o los resultados de respuesta tumoral. Hay evidencia de muy baja certeza de que la combinación de gemcitabina más cisplatino da lugar a un riesgo mayor de trombocitopenia de grado alto en comparación con la combinación de S-1 más cisplatino (CR 5,28; IC del 95%: 1,23 a 22,55; P = 0,02; participantes = 96).
Gemcitabina más S-1 versus S-1
A partir de dos ensayos que reclutaron 151 pacientes, no se encontraron diferencias entre los dos grupos en cuanto al riesgo de mortalidad al año o el riesgo de eventos adversos graves. La combinación de gemcitabina más S-1 se asoció con una tasa de respuesta general mayor en comparación con S-1 solo (CR 2,46; IC del 95%: 1,27 a 4,75; P = 0,007; participantes = 140; ensayos = 2; I2 = 0%; evidencia de certeza muy baja). Ninguno de los ensayos informó datos de la calidad de vida relacionada con la salud ni del tiempo transcurrido hasta la progresión del tumor.
Gemcitabina más oxaliplatino versus 5-fluorouracilo más ácido folínico versus el mejor tratamiento médico de apoyo
Un ensayo de tres brazos comparó gemcitabina más oxaliplatino versus 5-fluorouracilo más ácido folínico versus el mejor tratamiento médico de apoyo. No informó datos de los eventos adversos graves, la calidad de vida relacionada con la salud ni la progresión tumoral. La evidencia para la mortalidad y la tasa de respuesta general se consideró de certeza muy baja.
Gemcitabina más oxaliplatino versus 5-fluorouracilo más cisplatino más radioterapia
Un ensayo con 34 participantes comparó gemcitabina más oxaliplatino versus 5-fluorouracilo más cisplatino más radioterapia. No informó datos de los resultados calidad de vida, tasa de respuesta general ni progresión tumoral. La evidencia para la mortalidad y los eventos adversos graves se consideró de certeza muy baja.
Gemcitabina más mitomicina C versus capecitabina más mitomicina C
Un ensayo con 51 participantes comparó gemcitabina más mitomicina C versus capecitabina más mitomicina C. No informó datos de los eventos adversos graves, la calidad de vida ni la progresión tumoral. La evidencia para la mortalidad, la tasa de respuesta general y la trombocitopenia se consideró de certeza muy baja.
También se identificaron tres ensayos en curso que evalúan resultados de interés para la presente revisión que se podrían incorporar en las actualizaciones futuras.
Sesgo de fines de lucro: hubo alto riesgo de sesgo de fines de lucro en dos ensayos (debido al patrocinio de la industria), mientras que hubo bajo riesgo de sesgo de fines de lucro en otros tres ensayos y riesgo incierto en dos ensayos.
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