El problema
Los gliomas son tumores cerebrales primarios que surgen de las células de sostén del cerebro o la médula espinal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la afección en glioma de bajo grado y glioma de alto grado (GAG) según su apariencia bajo el microscopio. Grados mayores se correlacionan con peores resultados. Uno de los resultados es la recidiva del glioma.
Objetivo de la revisión
El glioma de alto grado recidivante tiene muy mal pronóstico. Las opciones de tratamiento son limitadas cuando ocurre la recidiva. La PCV es una quimioterapia con fármacos múltiples con nitrosourea que se puede utilizar para la recidiva. Un régimen con fármacos múltiples elimina las células cancerosas de varias maneras, por lo que se supone que es más efectivo. Hay una falta de conocimientos acerca de la eficacia y los efectos adversos de la PCV cuando se utiliza para tratar el GAG recidivante.
¿Cuáles son los principales hallazgos?
En esta revisión se encontraron dos ensayos controlados aleatorios que estudiaron la PCV en pacientes con GAG recidivante. El comparador fue temozolomida (TMZ) en uno y la quimioterapia con fármacos múltiples que incluye "ocho fármacos en un día" en otro. Los resultados de los dos ensayos no se combinaron porque compararon PCV con tratamientos diferentes.
¿Cuál es la calidad de la evidencia?
Las conclusiones se deben examinar con cuidado porque se basan en el análisis de un ensayo único debido a que el otro ensayo fue demasiado pequeño y tuvo poco poder estadístico para detectar diferencias significativas. Los efectos adversos y los resultados de la CdV se basan en el análisis de un ensayo único. La proporción de participantes que presentaron eventos adversos graves con la PCV fue similar a la TMZ. Las puntuaciones de la CdV fueron mayores con la TMZ, pero no fueron clínicamente significativas. Se le atribuyó una calidad de la evidencia de grado moderado a la supervivencia general, a la supervivencia libre de progresión y a la toxicidad de la quimioterapia, y la evidencia fue de grado bajo para la CdV.
¿Cuáles son las conclusiones?
En los pacientes con la primera recidiva del GAG y que nunca recibieron quimioterapia se obtienen resultados de supervivencia y tiempo hasta la progresión similares cuando reciben tratamiento con PCV o TMZ. Los eventos adversos fueron similares y las puntuaciones de la CdV fueron estadística pero no clínicamente importantes entre la TMZ y la PCV. Los resultados no se aplican a los pacientes actuales con GAG recidivante porque la mayoría de ellos recibiría quimioterapia como atención estándar después del diagnóstico original. Los participantes de este ensayo sólo recibieron radioterapia antes de la recidiva. No se utilizaron marcadores moleculares para la toma de decisiones, que en la actualidad es el estándar de atención.
La evidencia se basa en el análisis de un ensayo grande único debido a que el otro ensayo fue pequeño, con un poder estadístico insuficiente para detectar diferencias en la supervivencia. En los pacientes con la primera recidiva del GAG y que nunca recibieron quimioterapia se obtienen resultados de supervivencia y tiempo hasta la progresión similares cuando reciben tratamiento con PCV o TMZ. Los eventos adversos fueron similares y las puntuaciones de la CdV fueron estadística pero no clínicamente significativas entre TMZ y PCV. Se deben realizar ECA adicionales con poder estadístico suficiente y que sigan las guías CONSORT, con hincapié en los resultados de la CdV.
El glioma de alto grado (GAG) recidivante tiene muy mal pronóstico. Actualmente no existe atención estándar ni recomendaciones basadas en guías. La quimioterapia con fármacos múltiples con nitrosourea o PCV (procarbazina, lomustina [CCNU] y vincristina) es una de las opciones de tratamiento para la recidiva. No se han realizado metanálisis que examinen los efectos beneficiosos y perjudiciales de la quimioterapia con PCV en pacientes adultos con GAG recidivante.
Evaluar la efectividad y la seguridad de la quimioterapia con procarbazina, lomustina y vincristina (PCV) versus otras intervenciones en pacientes adultos con glioma de alto grado recidivante. Investigar si subgrupos predefinidos de pacientes se benefician en mayor o menor grado con la quimioterapia.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL número 4, 2017), MEDLINE (1946 hasta el 22 mayo 2017), y en Embase (1980 hasta 22 mayo 2017). Se hicieron búsquedas en registros de ensayos incluyendo la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP; apps.who.int/trialsearch) y en los National Institutes of Health (NIH; ClinicalTrials.gov). Se hicieron búsquedas en las listas de referencias de todos los estudios identificados; la tabla electrónica de contenidos del Journal of Neuro-Oncology (1983 a 2016) y en Neuro-Oncology (1999 a 2016); y en los resúmenes de congresos de la Society for Neuro-Oncology (SNO) y de la American Society of Clinical Oncology (ASCO 2004 a 2016). También se buscó bibliografía gris inédita y otras bases de datos regionales. No hubo restricciones de idioma.
Ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos cuasialeatorios o ensayos clínicos controlados (ECC) en los que se utilizó PCV para tratar a pacientes adultos con GAG recidivante. El brazo de comparación incluyó ninguna quimioterapia, otra quimioterapia de segunda línea o el mejor tratamiento médico de apoyo.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos y realizaron la evaluación del "Riesgo de sesgo" y la evaluación crítica de los estudios.
Se identificaron dos ECA que cumplieron los criterios de inclusión. Los dos ensayos evaluaron diferentes comparaciones.
Un ECA incluyó a 35 participantes y comparó PCV con quimioterapia con fármacos múltiples que incluye "ocho fármacos en un día", que es una combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción. La mediana de supervivencia fue seis meses en el grupo de PCV y 6,5 meses en el grupo de "ocho fármacos en un día". Los resultados eventos adversos no se calificaron ni se cuantificaron. La supervivencia libre de progresión (SLP) y la calidad de vida (CdV) no se describieron en los métodos y no fueron resultados de interés. El tamaño de la muestra en este estudio fue pequeño, lo que dio lugar a un poder estadístico insuficiente para detectar diferencias clínicas. Según el enfoque GRADE se consideró que la calidad de la evidencia fue baja para el resultado de supervivencia y muy baja para la toxicidad de la quimioterapia
El segundo ECA multiinstitucional incluyó 447 participantes y comparó PCV con temozolomida (TMZ). Los participantes se asignaron al azar a tres brazos para recibir PCV y dos regímenes diferentes de TMZ en una proporción 2:1:1 en la primera recidiva. El ensayo informó una mediana de supervivencia general de 6,7 meses y 7,2 meses en el grupo de PCV y en el grupo de TMZ, respectivamente. Informó una SLP de 3,6 meses en el grupo de PCV y 4,7 meses en el grupo de TMZ. No se observaron diferencias en el efecto sobre la supervivencia general (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,91; IC del 95%: 0,74 a 1,11; P = 0,35) ni en la SLP (CRI 0,89; IC del 95%: 0,73 a 1,08; P = 0,23) en los participantes que recibieron quimioterapia con PCV o TMZ. La proporción de pacientes con al menos un evento adverso grado 3 o 4 no fue clínicamente importante, con 9,2% versus 12,2% en los brazos de PCV y TMZ, respectivamente. Las puntuaciones medias de la CdV calculadas al inicio, a las 12 semanas y a las 24 semanas fueron 51,9 versus 59,8 a favor de la TMZ (p = 0,04), que son estadísticamente pero no clínicamente significativas y menores que los 10 puntos de cambio predeterminados para la mejoría moderada. Se consideró que la calidad GRADE de la evidencia fue moderada para la supervivencia general, la SLP y la toxicidad de la quimioterapia, y baja para la CdV.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.