Pregunta de la revisión
¿Fondaparinux, idraparinux e idrabiotaparinux, anticoagulantes (fármacos que diluyen la sangre) nuevos de la clase de los pentasacáridos, son una opción segura y efectiva a los anticoagulantes convencionales utilizados para tratar la trombosis venosa profunda?
Antecedentes
La trombosis venosa profunda es una enfermedad grave y potencialmente mortal causada por la formación de un coágulo sanguíneo en las venas profundas, por lo general en las piernas. El tratamiento convencional consiste en inyecciones del anticoagulante heparina durante cinco a siete días, seguidas de tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K, p.ej. warfarina). Sin embargo, el alto riesgo de hemorragia y la necesidad de controles de laboratorio frecuentes son limitaciones importantes para el tratamiento convencional.
Los pentasacáridos fondaparinux, idraparinux e idrabiotaparinux tienen un efecto más previsible y un régimen de dosis más conveniente en comparación con el tratamiento convencional. Los pentasacáridos tampoco requieren controles de laboratorio y tienen pocas interacciones conocidas con otros fármacos y alimentos. Pueden ser más costo-efectivos en muchos contextos, y un efecto perjudicial conocido como trombocitopenia inducida por la heparina (inyecciones de heparina que causan un aumento en el riesgo de complicaciones de la coagulación [tromboembolia]) parece ser muy poco frecuente durante el tratamiento con pentasacáridos. Las posibles limitaciones de los pentasacáridos son que pueden ser nocivos en pacientes con insuficiencia renal grave y que se necesitan inyecciones intravenosas o subcutáneas para administrar estos fármacos.
Características de los estudios y resultados clave
Después de realizar búsquedas en la bibliografía de los estudios relevantes, actualizadas hasta el 22 de marzo de 2017, se incluyeron cinco estudios con 6981 participantes. Los estudios incluidos compararon fondaparinux, idraparinux e idrabiotaparinux versus tratamiento convencional o entre sí. El resultado principal para valorar la efectividad de los tratamientos fue la aparición de tromboembolia venosa recurrente (un episodio de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar), y el resultado principal para evaluar los efectos perjudiciales de los tratamientos fue la hemorragia grave y clínicamente relevante.
La presente revisión mostró que el pentasacárido fondaparinux (en dosis de 5,0 mg, 7,5 mg y 10,0 mg) más un antagonista de la vitamina K puede mostrar efectividad y efectos perjudiciales similares en comparación con el tratamiento convencional para la trombosis venosa profunda. Idraparinux a dosis de 2,5 mg e idrabiotaparinux a dosis de 3,0 mg dieron lugar a números relativamente altos de hemorragia.
Calidad de la evidencia
Los resultados principales sobre la efectividad y los efectos perjudiciales de fondaparinux más un antagonista de la vitamina K en comparación con tratamiento convencional se consideraron de calidad moderada. Lo anterior significa que existe confianza en que estos resultados pueden ser correctos, aunque estudios adicionales podrían cambiar las estimaciones. La evidencia adicional fue en gran parte poco precisa y se consideró de calidad baja a muy baja según el resultado. La calidad de la evidencia se disminuyó por el riesgo de sesgo o la imprecisión, o ambos.
Se encontró evidencia de calidad moderada de que los efectos de fondaparinux a las dosis de 5,0 mg, 7,5 mg y 10,0 mg más un antagonista de la vitamina K son similares en cuanto a la TEV recurrente y el riesgo de hemorragia grave en comparación con el tratamiento estándar para la TVP.
Evidencia de baja calidad indica una eficacia similar de 2,5 mg de idraparinux y la dosis equimolar de 3,0 mg de idrabiotaparinux con respecto a la TEV recurrente, pero se observó una frecuencia mayor de hemorragia grave en los participantes tratados con idraparinux.
Se consideró que la evidencia sobre la efectividad de idraparinux en comparación con el tratamiento estándar, con o sin tratamiento inicial con HBPM, y sobre el riesgo de hemorragia asociada, fue de calidad baja o muy baja, por lo que existe una confianza muy limitada en las estimaciones calculadas.
La efectividad similar observada en cuanto a la TVP recurrente y los efectos perjudiciales con respecto al riesgo de hemorragia con fondaparinux más un antagonista de la vitamina K en comparación con el tratamiento estándar para la TVP, indica que puede ser una opción a los anticoagulantes convencionales para el tratamiento de la TVP en ciertas circunstancias.
El tratamiento estándar de la trombosis venosa profunda (TVP) se basa en el tratamiento antitrombótico, inicialmente con la administración parenteral de heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular (HBPM) durante cinco a siete días, y luego el tratamiento posterior a largo plazo con antagonistas orales de la vitamina K (p.ej. warfarina). Los pentasacáridos son anticoagulantes nuevos que pueden ser más favorables con respecto al tratamiento estándar debido a su efecto previsible, a que no necesitan monitorización ni recalcular frecuentemente la dosis y a que presentan pocas interacciones medicamentosas conocidas. La trombocitopenia inducida por la heparina, un efecto perjudicial de las heparinas, parece ser poco frecuente durante el tratamiento con pentasacáridos.
Evaluar la eficacia y los efectos perjudiciales de los pentasacáridos para el tratamiento de la trombosis venosa profunda.
El especialista en información del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Information Specialist, CIS) buscó en el registro especializado (22 marzo 2017) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2017, número 2) (búsqueda 22 marzo 2017). Se buscaron en las bases de datos de ensayos clínicos los detalles de los estudios en curso o no publicados, así como en las listas de referencias de los artículos relevantes en busca de citas adicionales.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios en los que pacientes de 18 años de edad o más con una TVP confirmada mediante técnicas de imagenología estándar se asignaron a recibir un pentasacárido (fondaparinux, idraparinux o idrabiotaparinux) para el tratamiento de la TVP en comparación con el tratamiento estándar u otros tratamientos.
Se extrajeron los datos que caracterizaron a los ensayos incluidos según los métodos, los participantes, las intervenciones y los resultados. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo" y se utilizó la metodología GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
El resultado primario principal para la eficacia fue tromboembolia venosa (TEV) recurrente, y el resultado primario principal para los efectos perjudiciales fue hemorragia grave y clínicamente relevante. Debido a que los resultados fueron dicotómicos, se calculó el cociente de riesgos (CR) con el intervalo de confianza (IC) del 95%. Los efectos de diferentes comparaciones se combinaron mediante un metanálisis con un modelo de efectos fijos.
Se incluyeron cinco ensayos controlados aleatorios con 6981 participantes que compararon pentasacáridos con tratamiento estándar u otros pentasacáridos. La calidad de la evidencia varió según el resultado y se consideró de calidad moderada a muy baja. La calidad de la evidencia se disminuyó debido al riesgo de sesgo o a imprecisión, o ambos.
Dos estudios evaluaron fondaparinux, en dosis de 5,0 mg, 7,5 mg y 10,0 mg, más un antagonista de la vitamina K en comparación con tratamiento estándar. Un metanálisis de estos dos estudios no mostró diferencias claras en el riesgo de TEV recurrente (CR 0,80; IC del 95%: 0,43 a 1,47; 2658 participantes); evidencia de calidad moderada. Las frecuencias de hemorragia grave fueron similares entre las intervenciones en el período inicial de tratamiento (aproximadamente cinco días) (CR 1,15; IC del 95%: 0,39 a 3,44; 2645 participantes) y a los tres meses de seguimiento (CR 1,05; IC del 95%: 0,64 a 1,71; 2645 participantes). Se consideró que la calidad de la evidencia era moderada.
Un estudio (757 participantes) comparó idrabiotaparinux (3,0 mg) con idraparinux (2,5 mg) y no demostró diferencias claras en el riesgo de TEV recurrente a los seis meses de seguimiento (CR 0,72; IC del 95%: 0,31 a 1,69); evidencia de baja calidad. No se informó hemorragia grave durante el período de tratamiento inicial. La hemorragia grave a los seis meses de seguimiento fue menos frecuente en los participantes que recibieron idrabiotaparinux versus los participantes tratados con idraparinux (CR 0,21; IC del 95%: 0,06 a 0,71); evidencia de baja calidad.
El efecto de un tratamiento inicial con HBPM seguido de tres meses de idraparinux (10 mg) no mostró diferencias claras con el tratamiento estándar en el riesgo de TEV recurrente (CR 1,51; IC del 95%: 0,26 a 8,90; 263 participantes); evidencia de muy baja calidad; un estudio. No se informó hemorragia grave durante el período de tratamiento inicial. La frecuencia de hemorragia grave y otras hemorragias clínicamente relevantes a los tres meses de seguimiento varió del 2% al 15% en los participantes que recibieron HBPM y dosis crecientes de idraparinux de 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg o 10 mg. Cuando los grupos de dosis se combinaron, no hubo diferencias claras en la hemorragia grave más otras hemorragias clínicamente relevantes ni en la hemorragia grave sola entre el grupo de tratamiento con idraparinux y el grupo de tratamiento estándar (CR 1,30; IC del 95%: 0,70 a 2,40; 659 participantes; CR 3,76; IC del 95%: 0,50 a 28,19; 659 participantes respectivamente); evidencia de muy baja calidad.
Un estudio (2904 participantes) comparó idraparinux (2,5 mg) con tratamiento estándar. No hubo diferencias claras en el riesgo de TEV recurrente a los tres meses de seguimiento (CR 0,98; IC del 95%: 0,64 a 1,48); evidencia de baja calidad. No se informó hemorragia grave durante el período de tratamiento inicial. La hemorragia grave a los tres meses de seguimiento pareció ser similar en el grupo de idraparinux y el grupo de tratamiento estándar (CR 0,71; IC del 95%: 0,34 a 1,47); evidencia de muy baja calidad.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.