Mensajes clave
- No se encontró suficiente evidencia de certeza alta para responder si la mejor manera de realizar el reemplazo de la válvula aórtica es a través de la incisión convencional de tamaño completo en el esternón o una incisión más pequeña en la parte superior del esternón.
- Ninguno de los problemas importantes que se producen tras la cirugía cardíaca fue más frecuente en ninguno de los dos grupos.
¿Qué es el remplazo de la válvula aórtica?
El remplazo de la válvula aórtica es una operación habitual que se realiza para reemplazar una de las válvulas del corazón. Las razones para necesitar esta intervención incluyen válvulas que no se abren correctamente o no se cierran bien, lo que puede ocurrir con el envejecimiento. Las personas con enfermedad de la válvula aórtica pueden experimentar dolor torácico, dificultad para respirar, colapso o muerte súbita.
¿Cómo se realiza el remplazo de la válvula aórtica?
La forma más habitual de hacer la operación es abriendo toda la longitud del esternón. Otro método consiste en un corte más pequeño, tipo laparoscópico, que solo divide una pequeña parte del esternón. Al hacerlo de esta manera la cicatriz es más pequeña, pero también puede hacer que la operación sea más complicada porque es más difícil ver y alcanzar el corazón. Lo anterior podría causar que la operación sea más larga y menos segura, aunque parezca más pequeña desde afuera.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si el corte más pequeño (esternotomía parcial) era mejor que el corte completo habitual por el esternón (esternotomía completa) al realizar la cirugía de remplazo de la válvula aórtica en adultos. Se quiso determinar si ambas cirugías fueron igual de seguras y eficaces comparadas entre sí.
¿Qué se hizo?
Se actualizó una revisión publicada con anterioridad sobre el tema. Se buscaron estudios que compararan la esternotomía parcial con la esternotomía completa en adultos operados de reemplazo valvular aórtico. Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como los métodos y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 14 estudios con 1395 participantes de Europa, Rusia y el norte de África. Hubo una mezcla de diferentes enfermedades que necesitaban un remplazo de la válvula aórtica. La mayoría de estas personas tenían entre 60 y 70 años y aproximadamente la mitad fueron hombres. Los participantes de cada grupo fueron similares.
Es posible que no haya diferencias entre los grupos en cuanto al número de personas que murieron como resultado de la cirugía. Si 25 de cada 1000 personas a las que se practicó el corte completo en el esternón murieron tras la operación, alrededor de 23 (entre 11 y 48) de cada 1000 morirían con la operación mínimamente invasiva. Dado que el intervalo abarca desde la mitad hasta el doble, es difícil afirmar si la operación es definitivamente mejor o peor.
El tiempo que los cirujanos necesitaron utilizar una máquina de circulación extracorpórea para ayudar al corazón mientras realizaban la operación mínimamente invasiva, podría haber sido de unos 11 minutos más de media, lo que no es mucho. El tiempo que el corazón estuvo completamente parado para realizar la operación mínimamente invasiva, podría ser seis minutos más de media, aunque no existe confianza en la evidencia.
Ninguno de los problemas importantes que se producen tras la cirugía cardíaca fue más frecuente en ninguno de los dos grupos (infecciones alrededor del corazón, ritmos cardíacos irregulares o necesidad de una reintervención urgente por hemorragia), aunque, de nuevo, no se supo con certeza si la evidencia era suficientemente sólida. Es probable que los participantes sangraran algo menos tras someterse a una cirugía mínimamente invasiva. En la operación con el corte más pequeño, la pérdida media de sangre fue de 153 ml menos. Es posible que no haya diferencias en el dolor y que la calidad de vida no difiriera entre los dos grupos.
La esternotomía parcial posiblemente es más cara por operación, unas 1190 libras esterlinas.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No se confió mucho en la evidencia. Uno de los problemas principales con los estudios es que fueron pequeños y podrían no haber recogido diferencias sutiles entre los grupos. Debido a que los problemas después de la cirugía del corazón son poco frecuentes, es necesario evaluar a muchas personas operadas para detectar cambios pequeños. Otro problema es que los cirujanos suelen tener muchas formas ligeramente distintas de realizar las operaciones. También hubo diferencias en la práctica, lo que significa que las mediciones podrían no haberse realizado al mismo tiempo y de la misma manera. Se debe tener cautela al establecer conclusiones acerca de qué diferencias entre los grupos de esta revisión se debieron a la incisión más pequeña y cuáles se debieron a estos otros factores.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta agosto de 2021.
La evidencia fue de certeza muy baja a moderada. Los tamaños muestrales fueron pequeños y no tuvieron la potencia suficiente para demostrar diferencias en algunos desenlaces. También se observó heterogeneidad clínica.
Teniendo en cuenta estas limitaciones, es posible que el efecto sobre la mortalidad sea escaso o nulo. Las diferencias en los tiempos de asistencia extracorpórea son inciertas al comparar la hemiesternotomía superior con la esternotomía completa para el remplazo de la válvula aórtica.
Antes de poder recomendar la adopción generalizada del abordaje mínimamente invasivo, se necesita un ensayo controlado aleatorizado prospectivo bien diseñado y con suficiente potencia estadística. Un estudio de este tipo se beneficiaría de elaborar también un análisis robusto de los costes. La preferencia creciente de los pacientes por las técnicas mínimamente invasivas merece que se incluyan análisis exhaustivos de la calidad de vida como criterios de valoración, así como medidas cuantitativas de la reserva fisiológica.
La valvulopatía aórtica es una enfermedad frecuente que puede tratarse fácilmente con cirugía cardíaca. De forma convencional, se realiza abriendo el esternón ("esternotomía media") y sustituyendo la válvula con baipás cardiopulmonar. La esternotomía media se tolera bien, pero a medida que se dispone de opciones menos invasivas, se ha cuestionado la eficacia de hacer pocas incisiones. En particular, los efectos de la reducción de la visibilidad y del acceso quirúrgico han suscitado preocupaciones de seguridad en relación con la colocación de cánulas, la ventilación del corazón, la colocación de cables epicárdicos y la desaireación del corazón al final del procedimiento. Estas dificultades podrían aumentar los tiempos quirúrgicos, lo que afecta el desenlace. Se cree que los beneficios de las incisiones más pequeñas incluyen la disminución del dolor; la mejoría de la mecánica respiratoria; la reducción de las infecciones de la herida, las hemorragias y la necesidad de transfusiones; una estancia más corta en cuidados intensivos; mejores resultados cosméticos y una vuelta más rápida a la actividad normal. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2017, con siete estudios nuevos.
Evaluar los efectos del reemplazo mínimamente invasivo de la válvula aórtica mediante una esternotomía parcial versus el reemplazo convencional de la válvula aórtica mediante esternotomía media en personas con valvulopatía aórtica que requieren reemplazo quirúrgico.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase desde el inicio hasta agosto de 2021, sin limitaciones de idioma. También se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos clínicos y en los sitios web de los fabricantes. Se revisaron las referencias de los estudios primarios para identificar otros estudios relevantes.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que comparaban el reemplazo de la válvula aórtica mediante una esternotomía media versus el reemplazo de la válvula aórtica mediante una esternotomía parcial. Se excluyeron los ensayos que realizaron otras incisiones mínimamente invasivas como minitoracotomías, acceso por vía, procedimientos transapicales, transfemorales o robóticos. Aunque existen algunos estudios prospectivos y retrospectivos de casos y controles y de cohortes bien realizados, no se incluyeron en esta revisión.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para extraer datos, evaluar la calidad e identificar el riesgo de sesgo. Un tercer autor de la revisión proporcionó arbitraje cuando fue necesario. La certeza de la evidencia se determinó mediante el método GRADE y se resumieron los resultados de los desenlaces relevantes para los pacientes en una tabla de resumen de hallazgos.
La revisión incluyó 14 ensayos con 1395 participantes. La mayoría de los estudios tuvieron al menos dos dominios con riesgo de sesgo alto. Se analizaron 14 desenlaces que investigaron los efectos de la hemiesternotomía superior parcial mínimamente invasiva en el reemplazo de la válvula aórtica en comparación con la cirugía realizada mediante esternotomía media total.
La hemiesternotomía superior podría tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad en comparación con la esternotomía media completa (razón de riesgos [RR] 0,93; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,45 a 1,94; diez estudios, 985 participantes; evidencia de certeza baja). La hemiesternotomía superior para el reemplazo de la válvula aórtica podría aumentar ligeramente el tiempo de baipás cardiopulmonar, aunque la evidencia es muy incierta (diferencia de medias [DM] 10,63 minutos; IC del 95%: 3,39 a 17,88; diez estudios, 1043 participantes; evidencia de certeza muy baja) y podría aumentar ligeramente el tiempo de pinzamiento de la aorta (DM 6,07 minutos; IC del 95%: 0,79 a 11,35; 12 estudios, 1235 participantes; evidencia de certeza muy baja), aunque la evidencia es muy incierta. La mayoría de los estudios tuvieron al menos dos dominios con riesgo de sesgo alto.
La pérdida posoperatoria de sangre fue probablemente menor en el grupo de hemiesternotomía superior (DM -153 ml; IC del 95%: -246 a -60; ocho estudios, 767 participantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia de certeza baja indica que podría no haber cambios en las puntuaciones de dolor con la hemiesternotomía superior (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,19; IC del 95%: -0,43 a 0,04; cinco estudios, 649 participantes). La hemiesternotomía superior podría producir poca o ninguna diferencia en la calidad de vida (DM 0,03 mayor; IC del 95%: 0 a 0,06 mayor; cuatro estudios, 624 participantes; evidencia de certeza baja). Dos estudios que informaron sobre los costes de un primer ingreso concluyeron que la esternotomía parcial podría ser más cara en un primer ingreso en el National Health Service (NHS) de Reino Unido (DM 1190 GBP más; IC del 95%: 420 GBP a 1970 GBP; dos estudios, 492 participantes; evidencia de certeza baja).
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