Pregunta de la revisión
¿El óxido nítrico inhalado puede aliviar las crisis de dolor en personas con anemia de células falciformes y tiene otros efectos beneficiosos (como la disminución de la intensidad del dolor, la reducción de las estancias hospitalarias o la disminución de la frecuencia con la que se repiten las crisis) o algún efecto perjudicial?
Antecedentes
La enfermedad de células falciformes (drepanocitosis) es una afección de los glóbulos rojos. Los glóbulos rojos normales son redondos, pero en las personas con enfermedad de células falciformes algunos de los glóbulos rojos pueden tener una forma anormal, como una media luna (o una hoz, una herramienta con una hoja curva). Las células de forma anormal se atascan fácilmente en los vasos sanguíneos, lo que puede provocar episodios de dolor intenso conocidos como crisis de dolor. El dolor puede ser en los huesos, el pecho u otras partes del cuerpo y puede durar desde varias horas hasta días.
Los analgésicos son el tratamiento principal de estas crisis de dolor. Otro tratamiento indicado es el óxido nítrico inhalado, que es un gas que puede relajar los vasos sanguíneos bloqueados para que se puedan ensanchar y permitir el paso de las células falciformes. Se quería averiguar si el óxido nítrico inhalado es eficaz para aliviar el dolor en personas con anemia de células falciformes.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta el 1 de septiembre de 2021.
Características de los ensayos
Se incluyeron tres ensayos con 188 personas (igual número de hombres y mujeres) con enfermedad de células falciformes que experimentaban una crisis de dolor. La mayoría de los participantes eran adultos, excepto en un ensayo realizado en un hospital infantil, donde la mayoría de los participantes eran niños mayores de diez años de edad. Los ensayos compararon el óxido nítrico inhalado con un placebo (tratamiento ficticio, es decir, aire ambiental) que no proporciona alivio del dolor. Los participantes fueron asignados a uno u otro grupo de tratamiento de forma aleatoria. Los tratamientos duraron cuatro horas en dos ensayos y ocho horas en el tercero.
Resultados clave
Solo un ensayo grande (150 participantes) informó que no hubo diferencias en el tiempo transcurrido hasta el alivio del dolor y no encontró diferencias entre el óxido nítrico o el aire ambiental. Este ensayo también fue el único que informó sobre la frecuencia de las crisis de dolor en el período de seguimiento y encontró poca o ninguna diferencia entre el óxido nítrico inhalado y el aire ambiental en el retorno al servicio de urgencias o en el reingreso al hospital. Los tres ensayos informaron puntuaciones del dolor; el ensayo más grande no encontró diferencias entre el óxido nítrico o el aire ambiental en ninguno de los puntos temporales hasta las ocho horas, pero los dos ensayos más pequeños (38 participantes) informaron un efecto beneficioso del óxido nítrico inhalado en cuanto al alivio del dolor después de cuatro horas. Sin embargo, estos ensayos fueron pequeños y limitados en comparación con el primer ensayo.
Los tres ensayos informaron que el óxido nítrico inhalado no tuvo efectos sobre la disminución del uso de analgésicos, pero no proporcionaron datos que se pudieran analizar. Dos ensayos informaron la duración media de la estancia en el hospital: en el ensayo grande, los que recibieron aire ambiental tuvieron una estancia más corta, mientras que el ensayo más pequeño realizado en el hospital infantil informó una estancia más corta en los tratados con óxido nítrico inhalado. Solo el ensayo más grande informó sobre los efectos perjudiciales del óxido nítrico, encontrando poca o ninguna diferencia entre los grupos de tratamiento.
No fue posible combinar los datos disponibles de los tres ensayos incluidos debido a las diferencias en el informe de los desenlaces. Por lo tanto, la evidencia disponible actualmente no es suficiente para proporcionar una respuesta definitiva acerca del uso del óxido nítrico inhalado en las personas con enfermedad de células falciformes que presentan una crisis de dolor.
Se deben realizar ensayos futuros, preferiblemente a gran escala y a largo plazo, para aportar evidencia sólida en esta área. Los investigadores deben medir e informar los desenlaces importantes para los pacientes (p. ej., las medidas de dolor y el tiempo hasta la resolución del dolor y la cantidad de analgésicos utilizados), así como el uso de los servicios sanitarios de una manera estandarizada.
Certeza de la evidencia
La evidencia que fue posible analizar se consideró de certeza baja. Se cree que los resultados de esta revisión se vieron afectados debido a que no se informaron todos los desenlaces planeados en dos de los ensayos y los ensayos fueron pequeños. Además, el hecho de que la industria farmacéutica financiara el ensayo más pequeño en adultos se debe tener en cuenta al examinar los resultados de este ensayo.
La evidencia actualmente disponible no es suficiente para determinar los efectos (beneficiosos o perjudiciales) del uso de óxido nítrico inhalado para el tratamiento de las crisis de dolor (vasoclusivas) en personas con drepanocitosis. Se necesitan ensayos a gran escala y a largo plazo para proporcionar datos más sólidos en esta área. Los desenlaces importantes para el paciente (p. ej., las medidas de dolor y el tiempo hasta la resolución del dolor y la cantidad de analgésicos utilizados), así como el uso de los servicios sanitarios, se deben medir e informar de manera estandarizada.
En las personas con drepanocitosis, los glóbulos rojos falciformes causan la oclusión de pequeños vasos sanguíneos, lo que se presenta como episodios de dolor intenso conocidos como crisis de dolor o crisis vasoclusivas. El dolor se puede producir en los huesos, el tórax u otras partes del cuerpo y se puede prolongar durante varias horas hasta días. El alivio del dolor durante las crisis incluye tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. La eficacia del óxido nítrico inhalado en las crisis de dolor ha sido objeto de controversia. Se han formulado hipótesis que sugieren una respuesta beneficiosa debido a sus propiedades vasodilatadoras, pero no se ha presentado evidencia concluyente. Esta revisión tiene como objetivo evaluar los estudios controlados aleatorizados disponibles que abordan este tema.
Reflejar el conjunto de evidencia disponible que evalúa la eficacia y la seguridad del uso del óxido nítrico inhalado en el tratamiento de las crisis de dolor en personas con drepanocitosis; y evaluar la relevancia, la solidez y la validez del tratamiento, con el objetivo de guiar mejor la práctica médica en las áreas de la hematología y los cuidados paliativos (ya que la bibliografía reciente parece estar a favor de la administración de cuidados paliativos a estas personas).
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos de hemoglobinopatías del Grupo Cochrane de Fibrosis quística y enfermedades genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group). Se buscaron trabajos no publicados en los libros de resúmenes del congreso de la European Haematology Association, el congreso de la American Society of Hematology, la British Society for Haematology Annual Scientific Meeting, las Caribbean Health Research Council Meetings y la National Sickle Cell Disease Program Annual Meeting. La búsqueda más reciente se realizó el 1 de septiembre de 2021. También se buscó en los registros de estudios en curso el 19 de noviembre de 2021.
Ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados que compararan el óxido nítrico inhalado con placebo para el tratamiento de las crisis de dolor en personas con drepanocitosis.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos (incluidos los datos de los eventos adversos), y cualquier desacuerdo se resolvió consultando a un tercer autor de la revisión. Cuando los datos no estaban notificados en el texto, se intentó extraerlos de las tablas o figuras disponibles. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
En la revisión se incluyeron tres ensayos con un total de 188 participantes. Hubo el mismo número de hombres que de mujeres. La mayoría de los participantes eran adultos, aunque un pequeño ensayo se realizó en un hospital infantil y reclutó a niños mayores de diez años. Los tres ensayos paralelos compararon óxido nítrico inhalado (80 partes por millón [ppm]) con placebo (gas nitrógeno mezclado con oxígeno o aire ambiental) durante cuatro horas. Un ensayo continuó administrando óxido nítrico (40 ppm) durante otras cuatro horas. Este ensayo ampliado tuvo un riesgo de sesgo general bajo. Sin embargo, en los dos ensayos restantes había dudas acerca del riesgo de sesgo debido al tamaño muestral pequeño y, además, un riesgo de sesgo alto debido a los conflictos de intereses financieros en uno de estos ensayos más pequeños. Solo fue posible analizar algunos datos limitados del ensayo de ocho horas e informar los resultados restantes de forma narrativa.
La evidencia de un ensayo (150 participantes) indicó que el óxido nítrico inhalado podría no reducir el tiempo hasta la resolución del dolor: mediana con el óxido nítrico inhalado 73,0 horas (intervalo de confianza [IC] del 95%: 46,0 a 91,0) y mediana con placebo 65,5 horas (IC del 95%: 48,1 a 84,0) (evidencia de certeza baja). Ningún ensayo informó sobre la duración de la crisis de dolor inicial. Solo un ensayo grande informó sobre la frecuencia de las crisis de dolor en el período de seguimiento y encontró que podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos de óxido nítrico inhalado y placebo en el retorno al servicio de urgencias (razón de riesgos [RR] 0,73; IC del 95%: 0,31% a 1,71) y en la rehospitalización (RR 0,53; IC del 95%: 0,25 a 1,11) (150 participantes; evidencia de certeza baja).
Podría haber poca o ninguna diferencia entre el tratamiento y el placebo en cuanto a la reducción de la puntuación del dolor en cualquier punto temporal hasta las ocho horas (150 participantes). Los dos ensayos más pequeños informaron acerca de un efecto beneficioso del óxido nítrico inhalado en la reducción de la puntuación de dolor en una escala visual analógica después de cuatro horas de la intervención.
Se informó que el uso de analgésicos no difirió mucho entre el grupo de óxido nítrico inhalado y el grupo placebo en los tres ensayos, pero no se proporcionaron datos analizables. Dos ensayos informaron la mediana de la duración de la hospitalización: en el ensayo más grande el grupo placebo tuvo la duración más corta, mientras que en el segundo ensayo más pequeño (pediátrico) la hospitalización fue más corta en el grupo terapéutico.
Solo el ensayo más grande (150 participantes) informó eventos adversos graves, sin un aumento en el grupo de óxido nítrico inhalado durante o después de la intervención en comparación con el grupo control (se produjo un síndrome torácico agudo en cinco de los 75 participantes de cada grupo, pirexia en uno de los 75 participantes de cada grupo, y se informó de disfagia y una disminución de la hemoglobina en uno de los 75 participantes del grupo de óxido nítrico inhalado) (evidencia de certeza baja).
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