Pregunta de la revisión
¿Cuál es la evidencia acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales de la cirugía concomitante para la fibrilación auricular en pacientes que presentan fibrilación auricular y se someten a una cirugía del corazón?
Antecedentes
Los pacientes que se someten a una cirugía del corazón pueden tener un trastorno con ritmo anormal del corazón conocido como fibrilación auricular, que aumenta el riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular. Algunos pacientes pueden presentar síntomas de palpitaciones y a muchos pacientes se les recomienda tomar medicinas que hacen la sangre menos espesa para reducir el riesgo de tener un accidente cerebrovascular. Muchos cirujanos les ofrecerán a los pacientes un procedimiento para tratar este trastorno del ritmo del corazón al mismo tiempo que se realiza una cirugía del corazón.
El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar los efectos de este procedimiento para el ritmo del corazón, conocido como cirugía para la fibrilación auricular, en el momento de una cirugía del corazón.
Características de los estudios
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos científicas en marzo de 2016 y se encontraron 22 ensayos aleatorizados (estudios clínicos en los que los pacientes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) con 1899 adultos que cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría de los ensayos tuvieron al menos una limitación metodológica. La financiación de la mayoría de los ensayos no se informó o provino de fondos internos u organismos nacionales de financiación, que incluyeron organizaciones profesionales y gubernamentales.
Resultados clave
No hay seguridad acerca del efecto de la cirugía para la fibrilación auricular sobre la mortalidad por todas las causas porque las tasas fueron similares entre los pacientes que se sometieron al procedimiento adicional para tratar la fibrilación auricular y los que no se sometieron. Los pacientes a los que se les realizó este procedimiento adicional tuvieron dos veces más probabilidades de no presentar fibrilación auricular y no consumir fármacos a los tres meses después de la cirugía (51% [rango: 39% al 62%] en comparación con 24%), pero también fue más probable que estos pacientes necesitaran un marcapasos después del procedimiento (7% [rango: 5% al 10%] en comparación con 4%). Otros resultados que incluyeron la seguridad del procedimiento, el riesgo de accidente cerebrovascular y la calidad de vida relacionada con la salud fueron similares entre los dos grupos, pero no hay confianza en las estimaciones de estos resultados. No se encontraron efectos beneficiosos de un tipo de tratamiento quirúrgico para la fibrilación auricular en comparación con otro.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia que apoya la cirugía para la fibrilación auricular para tratar la fibrilación auricular es baja a moderada debido a las limitaciones de los estudios originales. Es probable que los estudios de investigación adicionales puedan influir en estos resultados.
En los pacientes con FA sometidos a una cirugía cardíaca hay evidencia de calidad moderada de que la intervención quirúrgica concomitante por FA aproximadamente duplica el riesgo de ausencia de fibrilación auricular, flúter auricular, o taquicardia ventricular sin consumir fármacos antiarrítmicos, a la vez que aumenta el riesgo de implante permanente de un marcapasos. Los efectos sobre la mortalidad no están claros. Los ensayos futuros de alta calidad y con poder estadístico adecuado probablemente afectarán la confianza en las estimaciones del efecto de la cirugía por FA sobre los resultados clínicos.
Los pacientes con fibrilación auricular (FA) a menudo se someten a una cirugía cardíaca por otras razones subyacentes y con frecuencia se les ofrece una intervención quirúrgica concomitante por FA con el objetivo de reducir la frecuencia de la FA a corto y a largo plazo y mejorar los resultados a corto y a largo plazo.
Evaluar los efectos de la intervención quirúrgica concomitante por FA entre los pacientes con FA que se someten a una cirugía cardíaca sobre los resultados relacionados con la salud a corto plazo y a largo plazo (12 meses o más), la calidad de vida relacionada con la salud y los costos.
A partir del año en que se informó de la primera intervención con la técnica de Maze (laberinto) para la FA (1987), se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en la Cochrane Library (marzo de 2016), MEDLINE Ovid (marzo de 2016), Embase Ovid (marzo de 2016), Web of Science (marzo de 2016), la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE, abril de 2015) y la Health Technology Assessment Database (HTA, marzo de 2016). Se hicieron búsquedas en los registros en abril 2016. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que evaluaron el efecto de cualquier intervención quirúrgica concomitante por FA en comparación con ninguna cirugía por FA en adultos con FA preoperatoria, independientemente de los síntomas, que se sometieron a una cirugía cardíaca por otra indicación.
Dos autores de la revisión seleccionaron los estudios de forma independiente y extrajeron los datos. El riesgo de sesgo de los estudios se evaluó mediante la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo". Se incluyeron los datos de resultado de la mortalidad por todas las causas y la asociada a enfermedad cardiovascular, la ausencia de fibrilación auricular, flúter, o taquicardia sin consumo de fármacos antiarrítmicos, medidos mediante la monitorización electrocardiográfica del paciente luego de más de tres meses después del procedimiento, la seguridad del procedimiento, el reingreso en el transcurso de 30 días, la necesidad de cardioversión con corriente directa posterior al alta, la calidad de vida relacionada con la salud y los costos directos. Cuando la heterogeneidad fue baja (I² ≤ 50%) se calcularon los riesgos relativos (RR) de los datos dicotómicos con los intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos fijos y con el modelo de efectos aleatorios cuando la heterogeneidad fue alta (I² > 50%). La calidad de la evidencia se evaluó mediante las guías Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para crear una tabla "Resumen de los hallazgos".
Se encontraron 34 informes de 22 ensayos (1899 participantes), así como otros cinco estudios en curso y tres estudios en espera de clasificación. Todos los estudios incluidos se consideraron con alto riesgo de sesgo en al menos un dominio. El efecto de una intervención quirúrgica concomitante por FA sobre la mortalidad por todas las causas no estuvo claro en comparación con ninguna intervención quirúrgica concomitante por FA (7,0% versus 6,6%; RR 1,14; IC del 95%: 0,81 a 1,59; I² = 0%, 20 ensayos, 1829 participantes, evidencia de baja calidad), pero la intervención aumentó la ausencia de fibrilación auricular, flúter auricular, o taquicardia ventricular sin consumir fármacos antiarrítmicos > tres meses (51,0% versus 24,1%; RR 2,04; IC del 95%: 1,63 a 2,55; I² = 0%, ocho ensayos, 649 participantes, evidencia de calidad moderada). El efecto de una intervención quirúrgica concomitante por FA sobre la mortalidad en el transcurso de 30 días no estuvo claro (2,3% versus 3,1%; RR 1,25; IC del 95%: 0,71 a 2,20; I² = 0%, 18 ensayos, 1566 participantes, evidencia de baja calidad), pero la intervención aumentó el riesgo de implante permanente de un marcapasos (6,0% versus 4,1%; RR 1,69; IC del 95%: 1,12 a 2,54; I² = 0%, 18 ensayos, 1726 participantes, evidencia de calidad moderada). Los eventos adversos definidos por los investigadores, que incluyeron y se limitaron a la necesidad de reexploración quirúrgica o mediastinitis, no se informaron de manera habitual, pero no difirieron entre los dos grupos (otros eventos adversos: 24,8% versus 23,6%; RR 1,07; IC del 95%: 0,85 a 1,34; I² = 45%, nueve ensayos, 858 participantes), pero la calidad de esta evidencia fue muy baja.
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