Mensajes clave
- Las pruebas que miden el nivel de ferritina en sangre podrían ser razonablemente precisas para diagnosticar la deficiencia de hierro (niveles bajos de hierro) en las personas:
- que solicitan atención médica y
- cuyos médicos sospechan de una deficiencia de hierro.
- La precisión de los análisis de ferritina en sangre para diagnosticar la sobrecarga de hierro (niveles elevados de hierro) no está clara debido a la falta de evidencia sólida.
- Para reforzar la evidencia es necesario que los estudios futuros:
- investiguen una variedad más amplia de poblaciones; y
- identifiquen los niveles de ferritina en sangre que son los mejores indicadores de la deficiencia y la sobrecarga de hierro.
¿Por qué es importante diagnosticar la deficiencia y la sobrecarga de hierro?
El hierro es un mineral que se encuentra en todas las células del cuerpo. Procede de alimentos ricos en hierro como la carne roja, las alubias y los cereales enriquecidos (a los que se ha añadido hierro de forma artificial), entre otros, o de suplementos (comprimidos, polvos de micronutrientes, gotas o jarabes de hierro). El cuerpo necesita hierro para fabricar:
- glóbulos rojos y
- hemoglobina, una proteína de la sangre que transporta el oxígeno de los pulmones al resto del cuerpo.
Una prueba de hierro puede mostrar si alguien tiene muy poco hierro (deficiencia de hierro) o demasiado hierro (sobrecarga de hierro). Es importante analizar los niveles de hierro porque:
- la deficiencia de hierro puede provocar anemia (niveles bajos de glóbulos rojos o hemoglobina), cansancio y debilidad. Puede ser un signo de que alguien tiene un problema de salud grave, como una hemorragia interna; mientras que
- la sobrecarga de hierro puede dañar el hígado, el corazón y otros órganos de forma permanente.
¿Qué pruebas se pueden utilizar para diagnosticar la deficiencia y la sobrecarga de hierro?
Existen diferentes pruebas para comprobar el nivel de hierro en el organismo. Las pruebas más precisas implican el uso de una aguja para recoger una pequeña muestra de:
- líquido de la médula ósea (para diagnosticar la deficiencia de hierro); o
- tejido del hígado (para diagnosticar la sobrecarga de hierro).
Sin embargo, estas pruebas son caras y pueden ser arriesgadas para las personas con salud deficiente.
Una prueba más sencilla consiste en medir el nivel de ferritina (una proteína que almacena hierro) en la sangre, para determinar la cantidad de hierro en el organismo.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar si los análisis de ferritina en sangre diagnostican con exactitud la deficiencia y la sobrecarga de hierro.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan los análisis de ferritina en sangre con:
- pruebas de los niveles de hierro en la médula ósea, para diagnosticar la deficiencia de hierro; y
- pruebas de los niveles de hierro en el hígado, para diagnosticar la sobrecarga de hierro.
Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 72 estudios con 6059 personas que investigaron la capacidad de los análisis de sangre de ferritina para diagnosticar:
- la deficiencia de hierro en personas que solicitaron atención médica y cuyo médico sospechó de una deficiencia de hierro (70 estudios, 5709 personas);
- la deficiencia de hierro en personas sin signos de enfermedad (cinco estudios, 350 personas); y
- la sobrecarga de hierro sospechada por un médico (36 estudios, 1927 personas).
La evidencia indica que los análisis de ferritina en sangre podrían ser razonablemente precisos para diagnosticar la deficiencia de hierro en personas que solicitan atención médica. Por ejemplo, en los estudios en los que se diagnosticó deficiencia de hierro a personas con menos de 30 microgramos de ferritina en un litro de sangre, los análisis de ferritina en sangre identificaron correctamente:
- la deficiencia de hierro en cuatro de cinco personas que tenían deficiencia de hierro; y
- ninguna deficiencia de hierro en 19 de 20 personas que tenían niveles normales de hierro.
La evidencia no fue lo suficientemente sólida para determinar si los análisis de sangre de ferritina diagnostican con exactitud:
- la deficiencia de hierro en personas sin signos de enfermedad; o
- la sobrecarga de hierro sospechada por un médico.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los estudios:
- fueron pequeños;
- se realizaron de forma tal que podrían haber introducido errores en sus resultados y
- se centraron en poblaciones específicas (como niños, jóvenes y embarazadas).
Por estas razones, se tiene una confianza limitada en la evidencia.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta junio de 2020.
Con un umbral de 30 microgramos/l, existe evidencia de certeza baja de que la concentración de ferritina en sangre es una prueba razonablemente sensible y muy específica para detectar la deficiencia de hierro en personas que acuden a recibir atención médica. Hay muy poca certeza de que las concentraciones elevadas de ferritina proporcionen una prueba sensible para la sobrecarga de hierro en personas en las que se sospecha esta afección. No hay evidencia suficiente para determinar si la concentración de ferritina tiene un rendimiento similar en el cribado de la deficiencia o la sobrecarga de hierro en personas asintomáticas.
Las pruebas de referencia indicadoras de deficiencia y sobrecarga de hierro generalmente son invasivas, caras y pueden ser desagradables u ocasionalmente arriesgadas. La ferritina es una proteína de almacenamiento del hierro y su concentración en el plasma o el suero refleja las reservas de hierro; una ferritina baja indica una deficiencia de hierro, mientras que una ferritina elevada refleja el riesgo de sobrecarga de hierro. Sin embargo, la ferritina también es una proteína de fase aguda y sus niveles son elevados en la inflamación y la infección. El uso de la ferritina como prueba diagnóstica de la deficiencia y la sobrecarga de hierro es una práctica clínica habitual.
Determinar la exactitud diagnóstica de las concentraciones (séricas o plasmáticas) de ferritina para detectar la deficiencia de hierro y el riesgo de sobrecarga de hierro en los síndromes primarios y secundarios de carga de hierro.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos (10 de junio de 2020): DARE (Biblioteca Cochrane) número 2 de 4 2015, HTA (Biblioteca Cochrane) número 4 de 4 2016, CENTRAL (Biblioteca Cochrane) número 6 de 12 2020, MEDLINE (OVID) 1946 hasta el 9 de junio de 2020, Embase (OVID) 1947 hasta la semana 23 de 2020, CINAHL (Ebsco) 1982 hasta junio de 2020, Web of Science (ISI) SCI, SSCI, CPCI-exp & CPCI-SSH hasta junio de 2020, POPLINE 16/8/18, Open Grey (10/6/20), TRoPHI (10/6/20), Bibliomap (10/6/20), IBECS (10/6/20), SCIELO (10/6/20), Global Index Medicus (10/6/20) AIM, IMSEAR, WPRIM, IMEMR, LILACS (10/6/20), OPS (10/6/20), WHOLIS 10/6/20, IndMED (16/8/18) y Native Health Research Database (10/6/20). También se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos y se estableció contacto con organizaciones relevantes para obtener estudios no publicados.
Se incluyeron todos los diseños de estudio que tenían como objetivo evaluar las concentraciones séricas o plasmáticas de ferritina medidas a través de cualquier prueba cuantitativa actual o previamente disponible como índice del estado del hierro en individuos de cualquier edad, sexo, estado clínico y fisiológico de cualquier país.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Se diseñó el formulario de extracción de datos para registrar los resultados de la concentración de ferritina como prueba índice, así como el contenido de hierro en la médula ósea para la deficiencia de hierro y el contenido de hierro en el hígado para la sobrecarga de hierro como pruebas de referencia. Otros dos autores extrajeron y validaron además el número de casos verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos, y extrajeron o derivaron la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos para cada umbral presentado para la deficiencia de hierro y la sobrecarga de hierro en los estudios incluidos.
El riesgo de sesgo y la aplicabilidad se evaluaron mediante la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS)-2. Se utilizó el método GRADE para poder determinar la calidad de la evidencia y, por lo tanto, la fuerza de la evidencia para las conclusiones.
La búsqueda se realizó inicialmente en 2014 y se actualizó en 2017, 2018 y 2020 (10 de junio). Se identificaron 21 217 registros y se revisaron 14 244 tras eliminar los duplicados. Se evaluaron 316 registros en texto completo. Se excluyeron 190 estudios (193 registros) indicando las razones y se incluyeron 108 estudios (111 registros) en el análisis cualitativo y cuantitativo. Hubo 11 estudios (12 registros) que se examinaron a partir de la última actualización de la búsqueda y que parecieron elegibles para un análisis futuro. Se decidió incluirlos como pendientes de clasificación.
En primer lugar el análisis se estratificó según el estado clínico de los participantes: poblaciones aparentemente sanas y no sanas. A continuación se estratificó por edad y estado de embarazo como: lactantes y niños, adolescentes, embarazadas y adultos.
Deficiencia de hierro
Se incluyeron 72 estudios (75 registros) con 6059 participantes.
Poblaciones aparentemente sanas
Cinco estudios detectaron deficiencia de hierro en personas sin enfermedad aparente. En la población adulta general, tres estudios informaron sensibilidades del 63% al 100% en el punto de corte óptimo para la ferritina, con las correspondientes especificidades del 92% al 98%, pero los puntos de corte de la ferritina variaron entre los estudios. Un estudio realizado en niños sanos informó una sensibilidad del 74% y una especificidad del 77%. Un estudio en embarazadas informó una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100%. La confianza general en estas estimaciones fue muy baja debido a los posibles sesgos, las medidas indirectas y la escasa y heterogénea evidencia. Ningún estudio ha examinado la sobrecarga de hierro en personas aparentemente sanas.
Personas que acuden a atención médica
Hubo 63 estudios entre adultos que acudieron a recibir atención médica (5042 participantes). Para una muestra de 1000 sujetos con una prevalencia del 35% de deficiencia de hierro (de los estudios incluidos en esta categoría) y suponiendo una especificidad del 85%, habría 315 sujetos con deficiencia de hierro correctamente clasificados como tales y 35 sujetos con deficiencia de hierro incorrectamente clasificados sin deficiencia, lo que conduce a una sensibilidad del 90%. Los umbrales propuestos por los autores de los estudios incluidos variaban entre 12 y 200 µg/l. El odds ratio diagnóstico calculado fue 50.
Entre los adultos no sanos que utilizaron un umbral fijo de 30 μg/l (nueve estudios, 512 participantes, evidencia de certeza baja), la estimación agrupada de la sensibilidad fue del 79% con un intervalo de confianza del 95% de 58% a 91% y la especificidad del 98%, con un intervalo de confianza del 95% de 91% a 100%. El odds ratio diagnóstico calculado fue 140, lo que supone una prueba relativamente muy informativa.
Sobrecarga de hierro
Se incluyeron 36 estudios (36 registros) con 1927 participantes. Todos los estudios se referían a poblaciones no sanas. No hubo estudios relacionados con lactantes, niños ni embarazadas.
En todas las poblaciones (un umbral para hombres y mujeres; 36 estudios, 1927 participantes, evidencia de certeza muy baja): para una muestra de 1000 sujetos con una prevalencia del 42% de sobrecarga de hierro (de los estudios incluidos en esta categoría) y suponiendo una especificidad del 65%, habría 332 sujetos con sobrecarga de hierro clasificados correctamente con sobrecarga de hierro y 85 sujetos con sobrecarga de hierro clasificados incorrectamente sin sobrecarga de hierro, lo que lleva a una sensibilidad del 80%. El odds ratio diagnóstico calculado fue 8.
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