Pregunta de la revisión: Se revisó la evidencia sobre el efecto de los betabloqueantes en la retinopatía del prematuro (RP) en lactantes prematuros.
Antecedentes: Los lactantes que nacen antes de tiempo (prematuros) tienen riesgo de desarrollar un crecimiento desordenado de los vasos sanguíneos en la parte posterior de los ojos, una enfermedad llamada retinopatía del prematuro. Los estadios graves de esta afección pueden dar lugar a visión deficiente o incluso ceguera. El tratamiento inmediato de la retinopatía puede mejorar la visión a largo plazo. Actualmente el tratamiento con láser es el tratamiento de elección para los estadios graves de RP. Sin embargo, es un procedimiento invasivo que requiere grandes habilidades y anestesia, y no está disponible en todos los países del mundo. Por lo tanto, son recomendables los fármacos seguros y efectivos para prevenir la enfermedad. Se considera que los betabloqueantes pueden detener el crecimiento desordenado de los vasos sanguíneos en diversas partes del cuerpo, incluido el ojo. Los betabloqueantes se utilizan en los niños para tratar diversas enfermedades y en general se toleran bien. No obstante, también presentan el riesgo de efectos adversos como la disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. El objetivo principal de esta revisión fue determinar si los betabloqueantes comparados con placebo (un fármaco inactivo) o ningún fármaco ofrecen alguna ventaja importante en los lactantes prematuros para prevenir los estadios graves de la RP o tratar la enfermedad (cuando ya están presentes estadios críticos de la RP).
Características de los estudios: Se examinó la investigación publicada hasta el 7 de agosto 2017. Se encontraron tres ensayos clínicos que reclutaron 366 lactantes prematuros. Los tres estudios informaron sobre la prevención de los estadios graves de la retinopatía.
Resultados clave: Se encontró que los betabloqueantes administrados por vía oral pueden ofrecer beneficios a corto plazo como un riesgo menor de progresión a un estadio más grave de la retinopatía y menos necesidad de tratamiento adicional. Sin embargo, no hubo datos sobre la visión a largo plazo, y los estudios no mostraron los efectos de los betabloqueantes sobre los estadios más graves de la retinopatía. Por otro lado, en uno de los tres estudios se informaron efectos adversos graves de los betabloqueantes.
Calidad de la evidencia: La calidad general de la evidencia para los resultados de esta revisión varió de baja a moderada. Por tanto, la confianza en los resultados de esta revisión es muy limitada. No se puede recomendar el uso sistemático de los betabloqueantes para la prevención o el tratamiento de la RP en lactantes prematuros. Se necesitan estudios futuros de alta calidad para determinar si los efectos beneficiosos de los betabloqueantes superan sus riesgos para prevenir o tratar la RP en los lactantes prematuros.
Evidencia limitada de calidad de baja a moderado indica que la administración profiláctica de betabloqueantes orales podría reducir la progresión hacia la RP estadio 3 y disminuir la necesidad de tratamiento con agentes anti-VEGF o con láser. La relevancia clínica de estos hallazgos no está clara porque no se informaron datos sobre el deterioro visual a largo plazo. Los eventos adversos atribuidos al propranolol oral a una dosis de 2 mg/kg/día hicieron surgir preocupaciones con respecto a la administración sistémica de este fármaco para la prevención de la RP a las dosis administradas. No hay evidencia suficiente para determinar la eficacia ni la seguridad de los betabloqueantes para la prevención de la RP debido al alto riesgo de sesgo en dos ensayos incluidos y a la falta de resultados funcionales a largo plazo. Se les recomendaría a los investigadores que realicen ensayos grandes bien diseñados para confirmar o rechazar la función de los betabloqueantes para la prevención y el tratamiento de la RP en los lactantes prematuros. Los ensayos deben informar sobre el deterioro visual a largo plazo. Los investigadores deben considerar la realización de estudios de búsqueda de dosis de los betabloqueantes sistémicos y de administración tópica de los betabloqueantes para optimizar la administración de los fármacos y disminuir los eventos adversos.
La retinopatía del prematuro (RP) es una enfermedad que amenaza la visión de los lactantes prematuros. La administración de agentes bloqueantes betaadrenérgicos (betabloqueantes), que modulan el proceso vasoproliferativo en la retina, puede reducir la progresión de la RP o incluso revertir la RP establecida.
Determinar el efecto de los betabloqueantes sobre los resultados estructurales a corto plazo, los resultados funcionales a largo plazo y la necesidad de tratamiento adicional, cuando se utilizan como profilaxis en los lactantes prematuros sin RP, RP estadio 1 (zona I) o RP estadio 2 (zona II) sin enfermedad adicional o como tratamiento en los lactantes prematuros con al menos RP preumbral.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group Specialized Register); CENTRAL (en la Cochrane Library, número 7, 2017); EMBASE (enero 1974 hasta 7 agosto 2017); PubMed (enero 1966 hasta 7 agosto 2017); y en CINAHL (enero 1982 hasta 7 agosto 2017). Se verificaron las referencias y las referencias cruzadas y se realizaron búsquedas manuales de resúmenes de las actas de las Pediatric Academic Societies Meetings.
Se consideraron para inclusión los ensayos clínicos aleatorios o cuasialeatorios que utilizaron betabloqueantes para la prevención o el tratamiento de la RP en los lactantes prematuros menores de 37 semanas de edad gestacional.
Se utilizaron los métodos estándar Cochrane del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group). Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
En esta revisión se incluyeron tres ensayos aleatorios (N = 366). Dos de estos estudios tenían un alto riesgo de sesgo. Todos los estudios informaron sobre la prevención de la RP y compararon propranolol oral con placebo o ningún tratamiento. No se encontraron evaluaciones de los ensayos de betabloqueantes en los lactantes con RP estadio 2 establecido o RP mayor con enfermedad adicional.
En un ensayo la medicación de estudio se inició después de una semana de vida, es decir, antes del primer cribado para la RP. Los otros dos ensayos incluyeron lactantes prematuros que presentaban RP estadio 2 o menor sin enfermedad adicional. Según la evaluación GRADE, se consideró que la evidencia fue de baja calidad para los siguientes resultados: tratamiento de rescate con anti-VEGF o tratamiento con láser; e hipotensión arterial o bradicardia que requirieron apoyo inotrópico. La evidencia fue de calidad moderada para los siguientes resultados: progresión a estadio 2 con enfermedad adicional; progresión a RP estadio 3; y progresión a RP estadio 4 ó 5.
El metanálisis de tres ensayos (n = 366) indicó efectos beneficiosos de los betabloqueantes orales sobre el riesgo de requerir agentes anti-VEGF (cociente de riesgos [CR] típico 0,32; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,12 a 0,86; I² = 0%; diferencia de riesgos [DR] típica -0,06; IC del 95%: -0,10 a -0,01; I² = 75%; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) 18; IC del 95%: 14 a 84) y tratamiento con láser (CR típico 0,54; IC del 95%: 0,32 a 0,89; DR típica -0,09; IC del 95%: -0,16 a -0,02; I² = 31%; NNTB 12; IC del 95%: 8 a 47). El metanálisis de dos ensayos (n = 161) demostró un efecto beneficioso de los betabloqueantes orales sobre la progresión a RP estadio 3 (CR típico 0,60; IC del 95%: 0,37 a 0,96; I² = 0%; DR típica -0,15; IC del 95%: -0,28 a -0,02; I² = 73%; NNTB 7; IC del 95%: 5 a 67). No hubo un efecto significativo de los betabloqueantes orales sobre la progresión a RP estadio 2 con enfermedad adicional ni a RP estadio 4 ó 5. Aunque el metanálisis no indicó un efecto significativo de los betabloqueantes sobre la hipotensión arterial o la bradicardia, la dosis de propranolol en un estudio se redujo al 50% en los lactantes con edad gestacional menor de 26 semanas debido a la hipotensión grave, la bradicardia y la apnea en varios participantes. Los análisis no indicaron efectos significativos de los betabloqueantes sobre las complicaciones de la prematuridad o la mortalidad. Ninguno de los ensayos informó el déficit visual a largo plazo.
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