Antecedentes
La demencia y la deficiencia cognitiva son preocupaciones de la salud global que representan una carga en los pacientes y los cuidadores y aumentan los costos de asistencia sanitaria. Por lo tanto, es importante identificar las formas de prevenir su aparición. Los estudios de investigación anteriores han indicado que el retiro (interrupción) de los fármacos que disminuyen la presión arterial podría aumentar el flujo sanguíneo al cerebro y, por lo tanto, prevenir los problemas de memoria y del pensamiento a una edad avanzada. En esta revisión se incluyeron los estudios clínicos que compararon los efectos sobre la memoria y el pensamiento de retirar los fármacos que disminuyen la presión arterial versus continuar con estos fármacos.
Estudios incluidos
Se encontraron dos estudios relevantes con 2490 participantes. Los dos estudios difirieron de varias maneras. Uno de los estudios retiró el fármaco durante siete días inmediatamente después de un accidente cerebrovascular, y el otro retiró el fármaco durante tres meses en adultos de edad avanzada con problemas incipientes de memoria.
Resultados
Los dos estudios no informaron los nuevos casos de demencia y en su lugar describieron el rendimiento en pruebas estandarizadas de memoria y pensamiento. El estudio en adultos de edad avanzada no encontró una diferencia entre los participantes a los que se les retiró el fármaco y los participantes que lo continuaron. El estudio de accidente cerebrovascular encontró mejores puntuaciones de la prueba en los participantes a los que se les retiró el fármaco, pero este resultado se debe interpretar con precaución ya que se midió en una población de pacientes muy específica. Como se esperaba, la presión arterial aumentó en ambos estudios en los grupos a los que se les retiró el fármaco que disminuye la presión arterial, pero no hubo un aumento a corto plazo de los ataques cardíacos, los accidentes cerebrovasculares o la muerte.
Conclusión
Actualmente no hay pruebas suficientes para comprobar o refutar los efectos de retirar los fármacos para la presión arterial sobre la memoria y el pensamiento.
Los efectos de retirar los fármacos antihipertensivos sobre la cognición o la prevención de la demencia no están claros. Hubo una señal de un efecto positivo en un estudio que analizó el retiro después del accidente cerebrovascular agudo, pero es poco probable que estos resultados sean generalizables a otros contextos diferentes del accidente cerebrovascular y no fueron un resultado primario del estudio. El retiro de los fármacos antihipertensivos se asoció con un aumento de la presión arterial. Es poco probable que aumente la mortalidad a los tres a cuatro meses de seguimiento, aunque un estudio grande que analizó el retiro después del accidente cerebrovascular señaló que se asoció con un aumento de los eventos cardiovasculares.
Los datos de ensayos clínicos y observacionales han mostrado de varias maneras un efecto protector, perjudicial o neutro de los antihipertensivos sobre la función cognitiva. En teoría, el retiro de los antihipertensivos podría mejorar la perfusión cerebral y reducir o retardar el deterioro cognitivo. Sin embargo, es también creíble que el retiro de los antihipertensivos pueda tener un efecto perjudicial sobre la cognición al aumentar la incidencia de accidente cerebrovascular o de otros eventos vasculares.
Evaluar los efectos del retiro completo de al menos un fármaco antihipertensivo sobre la incidencia de demencia, la función cognitiva, la presión arterial y otros resultados de seguridad en adultos con una función cognitiva intacta y adultos con deterioro cognitivo.
Se hicieron búsquedas en ALOIS, el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), con búsquedas adicionales realizadas en MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov y en el World Health Organization Portal/ICTRP el 12 diciembre 2015. No se aplicaron restricciones de idioma o fecha a las búsquedas electrónicas, y no se utilizaron filtros metodológicos para restringir la búsqueda.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos clínicos controlados (ECC) que compararon el retiro de los fármacos antihipertensivos con la continuación de los fármacos e incluyeron una medida de resultado que evaluó la función cognitiva o un diagnóstico clínico de demencia. Se incluyeron estudios con participantes sanos, pero también se incluyeron estudios con participantes con todos los grados de gravedad de la demencia o la deficiencia cognitiva existentes.
Dos autores de la revisión examinaron la elegibilidad de los títulos y resúmenes de las citas identificados mediante la búsqueda, recuperando los textos completos cuando fue necesario para identificar estudios para su inclusión, y cualquier desacuerdo se resolvió mediante la participación de un tercer autor. Los datos de los resultados primarios y secundarios se extrajeron de forma independiente. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Las medidas de resultado primarias de interés fueron los cambios en la función cognitiva total y específica y la incidencia de demencia; los resultados secundarios incluyeron el cambio en la presión arterial sistólica y diastólica, la mortalidad, los eventos adversos (incluidos eventos cardiovasculares, hospitalización y caídas) y el cumplimiento del retiro. La calidad de las pruebas se evaluó con el enfoque GRADE.
Se incluyeron dos ECA que investigaron el retiro de los antihipertensivos en 2490 participantes. Hubo heterogeneidad clínica significativa entre los estudios incluidos, por lo que no se combinaron los datos del resultado primario. En general, la calidad de los estudios incluidos fue alta y el riesgo de sesgo fue bajo. Ningún estudio investigó la incidencia de demencia.
Un estudio evaluó el retiro de los fármacos antihipertensivos previamente prescritos durante siete días después del accidente cerebrovascular agudo. La cognición se evaluó mediante el Telephone Mini-Mental State Examination (t-MMSE) y la Telephone Interview for Cognitive Status (TICS-M) a los 90 días como un resultado secundario. La puntuación t-MMSE fue una media de 1,0 punto mayor en los participantes a los que se les retiraron los fármacos antihipertensivos en comparación con los participantes que siguieron con ellos (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,35 a 1,65; 1784 participantes) y la TICS-M fue una media de 2,10 puntos mayor (IC del 95%: 0,69 a 3,51; 1784 participantes). Sin embargo, en ambos casos las pruebas fueron de muy baja calidad y se disminuyeron debido al riesgo de sesgo, a la indireccionalidad y a que se obtuvieron de un estudio único. El otro estudio se realizó en la comunidad e incluyó participantes con deficiencia cognitiva leve. El retiro de los fármacos se realizó durante 16 semanas. El rendimiento cognitivo se evaluó mediante un compuesto de al menos cinco de seis pruebas cognitivas. No hubo pruebas de una diferencia al comparar los participantes a los que se les retiraron los fármacos antihipertensivos y los participantes que los mantuvieron (diferencia de medias 0,02 puntos; IC del 95%: -0,19 a 0,21; 351 participantes). Estas pruebas fueron de baja calidad y se disminuyeron debido al riesgo de sesgo y a que se obtuvieron de un estudio único.
En un estudio, la presión arterial sistólica después de siete días de retiro fue 9,5 mmHg mayor en el grupo de intervención en comparación con el grupo control (IC del 95%: 7,43 a 11,57; 2095 participantes) y la presión arterial diastólica fue 5,1 mmHg mayor (IC del 95%: 3,86 a 6,34; 2095 participantes). Las pruebas fueron de baja calidad y se disminuyeron debido a la indireccionalidad porque los datos se deben interpretar en el contexto de un estudio más grande que analizó la administración de trinitrato de glicerilo o no y que se obtuvieron de un estudio único. En el otro estudio la presión arterial sistólica aumentó 7,4 mmHg en el grupo de retiro en comparación con el grupo control (IC del 95%: 7,08 a 7,72; 356 participantes) y la presión arterial diastólica aumentó 2,6 mmHg (IC del 95%: 2,42 a 2,78; 356 participantes). Estas fueron pruebas de calidad moderada que se disminuyeron porque se obtuvieron de un estudio único. Los datos de la mortalidad y los eventos cardiovasculares se combinaron. No hubo pruebas claras de que el retiro de los fármacos antihipertensivos afectara los eventos adversos, aunque hubo una posible tendencia al aumento de los eventos cardiovasculares en el gran estudio posterior al accidente cerebrovascular (cociente de riesgos agrupado de mortalidad 0,88; IC del 95%: 0,72 a 1,08; 2485 participantes; y cociente de riesgos de eventos cardiovasculares 1,29; IC del 95%: 0,96 a 1,72). No se informaron algunos resultados preespecificados de interés (caídas, hospitalización).
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