¿Cuál es el problema?
Los gemelos, los trillizos o los embarazos con un número mayor de fetos tienen un riesgo mayor de parto prematuro (parto antes de las 37 semanas de gestación) y de un crecimiento deficiente de los recién nacidos en comparación con los embarazos de fetos únicos. A menudo a las pacientes con un embarazo múltiple se les recomienda que guarden reposo en cama en el domicilio o en el hospital para reducir el riesgo de parto prematuro y otras complicaciones del embarazo.
¿Por qué es esto importante?
Aunque el reposo en cama se utiliza ampliamente en los embarazos múltiples, actualmente no hay evidencia suficiente para apoyar el uso habitual del reposo en cama para reducir el riesgo de parto prematuro. Además, muchos estudios han informado efectos adversos del reposo en cama. Es importante evaluar el reposo en cama y sopesar los posibles efectos beneficiosos y riesgos para las pacientes con un embarazo múltiple.
¿Qué pruebas se encontraron?
Se hicieron búsquedas de estudios el 30 mayo de 2016. Se identificaron seis ensayos controlados aleatorios con 636 mujeres y 1298 fetos. Las pacientes tenían de 17 a 33 semanas de embarazo cuando se reclutaron en los ensayos. El riesgo general de sesgo de los ensayos fue bajo y la evidencia en general fue de baja calidad.
Recomendar a las pacientes con un embarazo múltiple el reposo en cama continuo (cinco ensayos, 495 pacientes y 1016 fetos) o durante varias horas al día pero con alguna actividad física permitida (un ensayo, 141 pacientes y 282 fetos) en el hospital no redujo el riesgo de parto muy prematuro (parto antes de las 34 semanas de gestación), muerte del recién nacido antes de o hasta una semana después del parto ni de tener un recién nacido con bajo peso al nacer (reposo en cama estricto sólo), en comparación con las pacientes que mantuvieron las actividades cotidianas en el domicilio. Las pacientes a las que se les indicó reposo en cama estricto en el hospital tuvieron mayores probabilidades de comenzar el trabajo de parto normalmente (cuatro ensayos, 488 pacientes) y de tener recién nacidos con una mayor media de peso al nacer (tres ensayos, 314 pacientes) en comparación con las pacientes sin restricciones de las actividades en el domicilio. El reposo en cama parcial en el hospital redujo el número de embarazadas que desarrollaron hipertensión (un ensayo, 141 pacientes, evidencia de baja calidad), pero no se observó el mismo efecto beneficioso con el reposo en cama estricto (cinco ensayos, 495 mujeres).
En los ensayos incluidos no se informaron efectos adversos como el desarrollo de tromboembolia venosa o efectos mentales, emocionales, sociales y en el bienestar espiritual (psicosociales), ni las opiniones y las experiencias de las pacientes con el reposo en cama. Tampoco se informaron los costos de la intervención.
¿Qué significa esto?
No se encontraron pruebas suficientes para apoyar ni refutar el reposo en cama para las pacientes con un embarazo múltiple como una manera de prevenir el parto prematuro y otras complicaciones del embarazo.
La evidencia hasta la fecha no es suficiente para informar una política de reposo en cama habitual en el hospital o en el domicilio para las pacientes con un embarazo múltiple. Se necesitan ensayos controlados aleatorios multicéntricos a gran escala para evaluar los efectos beneficiosos, los efectos adversos y los costos del reposo en cama antes de poder establecer conclusiones definitivas.
A las pacientes con embarazo múltiple habitualmente se les recomienda el reposo en cama estricto o parcial en el hospital o en el domicilio para mejorar los resultados del embarazo. Para recomendarles a las pacientes el reposo en cama durante cierto período de tiempo, la política para la práctica clínica debe estar apoyada por evidencia fiable y ser sopesada contra los posibles efectos adversos debido a la restricción prolongada de las actividades.
El objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad del reposo en cama en el hospital o en el domicilio para mejorar los resultados perinatales en las pacientes con un embarazo múltiple.
Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 de mayo de 2016), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) (30 de mayo de 2016) y en listas de referencias de los estudios recuperados.
Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorios individuales y grupales que evaluaran el efecto del reposo en cama estricto o parcial en el domicilio o en el hospital en comparación con ninguna restricción de las actividades durante el embarazo múltiple.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos en cuanto a la inclusión, la extracción de datos y la calidad metodológica. Se evaluó la calidad de la evidencia utilizando el enfoque GRADE y se resumió en las tablas de "Resumen de hallazgos".
Se incluyeron seis ensayos con un total de 636 pacientes con embarazo gemelar o de trillizos (en total 1298 fetos). Todos los ensayos incluidos se consideraron con bajo riesgo de sesgo para la generación de la secuencia aleatoria. Excepto un ensayo con riesgo incierto de sesgo, se consideró que los ensayos restantes tuvieron bajo riesgo de sesgo para la ocultación de la asignación.
Cinco ensayos (495 pacientes y 1016 fetos) compararon el reposo en cama estricto en el hospital con ninguna restricción de las actividades en el domicilio. No hubo diferencias en el riesgo de parto muy prematuro (cociente de riesgos [CR] 1,02; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66 a 1,58; cinco ensayos, 495 pacientes, con la suposición de una correlación completa entre gemelos/trillizos, evidencia de baja calidad), mortalidad perinatal (CR 0,65; IC del 95%: 0,35 a 1,21; cinco ensayos, 1016 neonatos, con la suposición de independencia entre gemelos/trillizos, evidencia de baja calidad) y bajo peso al nacer (CR 0,95; IC del 95%: 0,75 a 1,21; tres ensayos, 502 neonatos, con la suposición de independencia entre gemelos/trillizos, evidencia de calidad baja). No se observaron diferencias en el riesgo de tamaño pequeño para la edad gestacional (TPEG) (CR 0,75; IC del 95%: 0,56 a 1,01; dos ensayos, 293 pacientes, con la suposición de independencia entre gemelos/trillizos, evidencia de baja calidad) y rotura prematura de membranas antes del término (RPMAT) (CR 1,30; IC del 95%: 0,71 a 2,38; tres ensayos, 276 mujeres, evidencia de baja calidad). Sin embargo, el reposo en cama estricto en el hospital se asoció con un aumento del inicio espontáneo del trabajo de parto (CR 1,05; IC del 95%: 1,02 a 1,09; p = 0,004, cuatro ensayos, 488 pacientes) y una mayor media del peso al nacer (diferencia de medias [DM] 136,99 g; IC del 95%: 39,92 a 234,06; p = 0,006, tres ensayos, 314 pacientes) en comparación con ninguna restricción de las actividades en el domicilio.
Sólo un ensayo (141 pacientes y 282 fetos) comparó el reposo en cama parcial en el hospital con ninguna restricción de las actividades en el domicilio. No hubo evidencia de una diferencia en la incidencia de parto muy prematuro (CR 2,30; IC del 95%: 0,84 a 6,27; 141 pacientes, con la suposición de correlación completa entre gemelos, evidencia de baja calidad) ni en la mortalidad perinatal (CR 4,17; IC del 95%: 0,90 a 19,31; 282 neonatos, con la suposición de independencia completa entre gemelos, evidencia de baja calidad) entre los grupos control e intervención. El bajo peso al nacer no se informó en este ensayo. No se encontraron diferencias en el riesgo de RPMAT y TPEG entre las pacientes que recibieron reposo en cama parcial y el grupo control (evidencia de baja calidad). Las pacientes del grupo de reposo en cama parcial en el hospital tuvieron menos probabilidades de desarrollar hipertensión gestacional en comparación con las pacientes sin restricción de las actividades en el domicilio (CR 0,30; IC del 95%: 0,16 a 0,59; P = 0,0004, 141 mujeres).
Se encontró que el reposo en cama estricto o parcial en el hospital no tuvo repercusión sobre otros resultados secundarios. Ninguno de los ensayos informó los costos de la intervención ni efectos adversos como el desarrollo de tromboembolia venosa, ni efectos psicosociales.
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