Conclusión
La ketamina inyectada a una vena en el momento de la operación reduce el dolor, las náuseas y los vómitos y el uso de analgésicos opioides (similares a la morfina) después de la operación.
Antecedentes
El tratamiento deficiente del dolor después de una operación aumenta el riesgo de complicaciones, reduce la calidad de vida y aumenta el riesgo de dolor crónico. Los analgésicos como el paracetamol y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco) solos pueden ser insuficientes. Los opioides (analgésicos potentes), a menudo causan efectos secundarios. Los estudios indicaron que la ketamina administrada mediante inyección durante una operación ayuda a aliviar el dolor después de la misma.
Características de los estudios
En julio de 2018 se buscaron ensayos clínicos aleatorizados en los que la ketamina se inyectó antes, durante, o después de la operación en adultos a los que se les realizó una operación con anestesia general. Los desenlaces importantes fueron la administración de opioides y el dolor a las 24 y 48 horas después de la cirugía, el tiempo hasta la primera solicitud de analgésicos y los efectos secundarios relacionados con la ketamina. Se encontraron 130 estudios elegibles con 8341 participantes.
Hallazgos clave
En comparación con los pacientes que recibieron tratamiento de control, los que recibieron ketamina intravenosa utilizaron menos analgésicos opioides (en alrededor de 1 parte de 10) y tuvieron menos dolor (en alrededor de 2 partes de 10; evidencia de calidad alta o moderada). La ketamina podría ser más efectiva en las cirugías que probablemente causan dolor más intenso. Los pacientes que recibieron ketamina solicitaron analgésicos 54 minutos más tarde que los que no recibieron ketamina (evidencia de calidad moderada). La ketamina redujo el riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios en una cantidad pequeña (evidencia de calidad alta). La ketamina no produjo un mayor riesgo de efectos secundarios del sistema nervioso central (alucinaciones, pesadillas o visión doble) (evidencia de calidad alta).
La investigación futura debe evaluar el efecto de la ketamina después de las operaciones que van acompañadas de dolor intenso como la toracotomía, la cirugía de columna o las amputaciones. Además, sería de interés evaluar los efectos de la ketamina entre grupos particulares de pacientes, p.ej. los pacientes de edad muy avanzada o los individuos con antecedentes de abuso de sustancias.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia de los estudios se calificó en cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. La evidencia de calidad muy baja significa que hay muy poca seguridad en los resultados. La evidencia de calidad alta significa que existe mucha seguridad en los resultados.
Se calificó la calidad de la evidencia como moderada o baja para la mayoría de los desenlaces. Muchos de los estudios fueron de tamaño pequeño, y por esta razón, se disminuyó la calidad de la evidencia de alta a moderada. Se examinaron los resultados por tipo de operación, momento de la inyección de ketamina, y al considerar los estudios más amplios; los que presentaban más dolor fueron coherentes y proporcionaron confianza en los resultados. Hubo evidencia suficiente para permitir conclusiones acerca del efecto de la ketamina sobre el dolor, el consumo de analgésicos y los efectos secundarios después de la cirugía.
La ketamina intravenosa perioperatoria probablemente reduce el consumo posoperatorio de analgésicos y la intensidad del dolor. Los resultados fueron compatibles en diferentes tipos de operaciones o momentos de la administración de ketamina, con los estudios más grandes y más pequeños y con una intensidad del dolor mayor y menor. Hubo poca diferencia en los eventos adversos del SNC entre la ketamina y el control. La ketamina intravenosa perioperatoria probablemente reduce las náuseas y vómitos posoperatorios en pequeño grado, con una relevancia clínica discutible.
El tratamiento insuficiente del dolor después de la intervención quirúrgica aumenta el riesgo de complicaciones posoperatorias y puede predisponer a un dolor posquirúrgico crónico. La ketamina perioperatoria podría potenciar los analgésicos convencionales en el contexto posoperatorio agudo.
Evaluar la eficacia y la seguridad de la ketamina intravenosa perioperatoria en pacientes adultos cuando se utiliza para el tratamiento o la prevención del dolor agudo posterior a la anestesia general.
Se realizaron búsquedas hasta julio de 2018 en CENTRAL, MEDLINE y Embase y en tres registros de ensayos (metaRegister of controlled trials, ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos [ICTRP] de la Organización Mundial de la Salud [OMS]), además de comprobación de referencias, búsqueda de citas y contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.
Se buscaron los ensayos controlados aleatorizados doble ciego en adultos sometidos a cirugía con anestesia general y tratados con ketamina intravenosa perioperatoria. Los estudios compararon ketamina con placebo, o compararon ketamina más un analgésico básico, como morfina o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), con un analgésico básico solo.
Dos autores de la revisión buscaron los estudios, extrajeron los datos sobre la eficacia y los eventos adversos y examinaron la calidad de los estudios y el sesgo potencial, además de realizar los análisis. Los desenlaces principales fueron el consumo de opioides y la intensidad del dolor en reposo y durante el movimiento a las 24 y 48 horas en el posoperatorio. Los desenlaces secundarios fueron el momento hasta la primera solicitud de analgésicos, la evaluación de la hiperalgesia posoperatoria, los efectos adversos del sistema nervioso central (SNC) y las náuseas y vómitos posoperatorios. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE y se creó una tabla de "Resumen de los hallazgos".
Se incluyeron 130 estudios con 8341 participantes. La ketamina se administró a 4588 participantes y 3753 participantes constituyeron los controles. Los tipos de intervención quirúrgica incluyeron cirugía del oído, la nariz o la garganta, extracción de muelas de juicio, toracotomía, cirugía de fusión lumbar, microdisectomía, cirugía de reemplazo de la articulación de la cadera, cirugía de reemplazo de la articulación de la rodilla, reparación del ligamento cruciforme anterior, artroscopia de la rodilla, mastectomía, hemorroidectomía, cirugía abdominal, prostatectomía radical, cirugía tiroidea, cesárea programada y cirugía laparoscópica. Las dosis del bolo de ketamina racémica eran predominantemente de 0,25 a 1 mg, y las infusiones de 2 a 5 µg/kg/minuto; diez estudios solo usaron S-ketamina y uno usó solo R-ketamina. El riesgo de sesgo por lo general fue bajo o incierto, excepto para el tamaño del estudio; la mayoría tuvo menos de 50 participantes por grupo de tratamiento, lo cual dio lugar a una heterogeneidad alta, como se esperaba, para la mayoría de los análisis. No se estratificó el análisis principal por tipo de intervención quirúrgica u otro factor, como la dosis o el momento de la administración de ketamina y se usó un análisis no estratificado.
La ketamina intravenosa perioperatoria redujo el consumo posoperatorio de opioides durante 24 horas en casi 8 mg de equivalentes de morfina (IC del 95%: 6 a 9; 19% de 42 mg consumidos por los participantes que recibieron placebo, evidencia de calidad moderada; 65 estudios, 4004 participantes). Durante 48 horas, el consumo de opioides fue de casi 13 mg menos (IC del 95%: 10 a 15; 19% de 67 mg con placebo, evidencia de calidad moderada; 37 estudios, 2449 participantes).
La ketamina intravenosa perioperatoria redujo el dolor en reposo a las 24 horas en 5/100 mm en una escala visual analógica (IC del 95%: 4 a 7; 19% menos de 26/100 mm con placebo, evidencia de calidad alta; 82 estudios, 5004 participantes) y a las 48 horas en 5/100 mm (IC del 95%: 3 a 7; 22% menos de 23/100 mm, evidencia de calidad alta; 49 estudios, 2962 participantes). El dolor durante el movimiento se redujo a las 24 horas (6/100 mm, 14% menor de 42/100 mm, evidencia de calidad moderada; 29 estudios, 1806 participantes) y a las 48 horas (6/100 mm, 16% menor de 37 mm, evidencia de calidad baja; 23 estudios, 1353 participantes).
Los resultados para los desenlaces principales primarios fueron coherentes al analizarlos según el dolor en reposo o en movimiento, el tipo de operación y el momento de la administración, o la sensibilidad al tamaño de estudio y la intensidad del dolor. No fue posible realizar análisis por dosis. No hubo diferencias cuando se utilizó óxido nitroso. Se disminuyó la calidad de la evidencia un nivel cuando los números de participantes eran grandes pero había efectos de los estudios pequeños presentes, o dos niveles cuando los números eran pequeños y los efectos de los estudios pequeños eran probables pero no era posible analizarlos.
La ketamina aumentó el tiempo hasta la primera solicitud posoperatoria de analgésicos en 54 minutos (IC del 95%: 37 a 71 minutos), a partir de una media de 39 minutos con placebo (evidencia de calidad moderada; 31 estudios; 1678 participantes). La ketamina redujo el área de hiperalgesia posoperatoria en 7 cm² (IC del 95% −11,9 a −2,2), en comparación con placebo (evidencia de calidad muy baja; siete estudios, 333 participantes). Se disminuyó la calidad de la evidencia debido a los efectos de los estudios pequeños o debido a que la cantidad de participantes estuvo por debajo de 400.
Los eventos adversos del SNC ocurrieron en 52 estudios, mientras que 53 estudios informaron la ausencia de eventos adversos del SNC. En términos generales, 187/3614 participantes (5%) que recibieron ketamina y 122/2924 (4%) que recibieron tratamiento de control experimentaron un evento adverso (RR 1,2; IC del 95%: 0,95 a 1,4; evidencia de calidad alta; 105 estudios, 6538 participantes). La ketamina redujo las náuseas y los vómitos posoperatorios de un 27% con placebo a un 23% con ketamina (RR 0,88; IC del 95%: 0,81 a 0,96); el número necesario a tratar para prevenir un episodio de náuseas y vómitos posoperatorios con la administración de ketamina intravenosa perioperatoria fue de 24 (IC del 95%: 16 a 54; evidencia de calidad alta; 95 estudios, 5965 participantes).
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