Mensajes clave
• El uso de un inhalador que contiene un antagonista muscarínico de acción prolongada más un agonista beta de acción prolongada (AMAP+ABAP) para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) probablemente mejora la función respiratoria y disminuye el riesgo de neumonía en comparación con ABAP más un corticosteroide inhalado (ABAP+CSI).
• Es probable que ambas combinaciones AMAP+ABAP y ABAP+CSI funcionen de forma similar en la reducción de las exacerbaciones de la EPOC y en la mejora de la calidad de vida.
• El riesgo de muerte fue ligeramente superior en las personas que tomaron AMAP+ABAP.
¿Qué es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cómo se trata?
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección pulmonar de larga duración caracterizada por tos, producción de esputo (fluidos procedentes de los pulmones, es decir, flema) y dificultad para respirar.
La EPOC se trata con medicamentos llamados "broncodilatadores" que facilitan la respiración al relajar los músculos de los pulmones y ensanchar las vías respiratorias. Dos tipos fundamentales de medicamentos broncodilatadores son los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP) y los agonistas beta de acción prolongada (ABAP). Las guías sanitarias recomiendan actualmente que las personas con EPOC estable y de alto riesgo utilicen inhaladores que contengan un medicamento combinado de AMAP+ABAP o un medicamento combinado de ABAP más corticosteroides inhalados (ABAP+CSI). Los corticosteroides son medicamentos antiinflamatorios.
¿Qué se quiso averiguar?
Se examinaron los resultados de los ensayos que asignaron aleatoriamente a las personas a recibir AMAP+ABAP o ABAP+CSI para ver cómo se comparaban.
¿Qué se hizo?
Se buscaron ensayos que exploraran los efectos beneficiosos y perjudiciales de AMAP+ABAP y ABAP+CSI para el tratamiento de personas con EPOC. Se resumieron los resultados de los estudios y se calificó la confianza en la evidencia.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 19 estudios de 22 354 participantes. Los estudios duraron entre seis y 52 semanas. Los estudios incluyeron a más hombres que mujeres (aproximadamente el 70% de los participantes fueron hombres), y las personas de los estudios tenían alrededor de 64 años. La mayoría de los estudios incluyeron a personas con EPOC de moderada a grave. En la mayoría de los estudios participaron compañías farmacéuticas, lo que puede afectar la fiabilidad de los resultados.
En comparación con ABAP+CSI, AMAP+ABAP produjo una mejora de la función pulmonar, disminuyó la neumonía del 5% al 3%, pero aumentó el riesgo de muerte del 1% al 1,4%. Es probable que AMAP+ABAP apenas influyera en las exacerbaciones de la EPOC en comparación con ABAP+CSI. Las personas de cada uno de los grupos de tratamiento comunicaron puntuaciones similares en calidad de vida y tuvieron aproximadamente las mismas probabilidades de sufrir efectos secundarios graves, que fueron poco frecuentes.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia fue de moderada a alta porque los estudios incluidos estaban bien diseñados y tenían un número suficiente de participantes con EPOC principalmente de moderada a grave.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión está actualizada hasta el 10 de septiembre de 2022. Se esperan los resultados de ensayos futuros o en curso que evalúen medicamentos de nueva creación. Esta revisión debería volver a actualizarse dentro de unos años.
El tratamiento combinado con AMAP+ABAP probablemente tiene efectos beneficiosos similares a los de ABAP+CSI en las exacerbaciones y la calidad de vida, medida por el St George's Respiratory Questionnaire, en las personas con EPOC de moderada a grave, pero ofrece una mejora mayor del VEF 1 y un riesgo ligeramente inferior de neumonía. Hay poca o ninguna diferencia entre AMAP+ABAP y AMAP+CSI en las probabilidades de sufrir un evento adverso grave. Aunque la muerte por todas las causas podría ser inferior con ABAP+CSI, el número de eventos en el análisis fue muy pequeño, lo que se traduce en un riesgo absoluto bajo. Los resultados se basan en evidencia de certeza moderada a alta procedente de ensayos heterogéneos con un periodo de observación inferior a un año. Esta revisión debería volver a actualizarse dentro de unos años.
Los agonistas beta de acción prolongada (ABAP), los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP) y los corticosteroides inhalados (CSI) son medicamentos inhalados que se administran para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Cuando se requieren dos clases de medicamentos, anteriormente se recomendaba un AMAP más un CSI (ABAP+CSI) en un único inhalador como tratamiento de primera línea para el control de la EPOC estable en personas de categorías de alto riesgo. Sin embargo, las guías internacionales actualizadas recomiendan un AMAP más un ABAP (AMAP+ABAP). Esta revisión sistemática es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2017.
Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de AMAP+ABAP versus ABAP+CSI para el tratamiento de personas con EPOC estable.
Se realizó una búsqueda electrónica en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways Group), en ClinicalTrials.gov y en el Portal de búsqueda de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud, seguida de búsquedas manuales. Dos autores de la revisión examinaron los artículos seleccionados. La búsqueda más reciente se ejecutó el 10 de septiembre de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados paralelos o cruzados (cross-over) de al menos un mes de duración, que compararon AMAP+ABAP y ABAP+CSI para la EPOC estable. Se incluyeron estudios realizados en un contexto ambulatorio y sin tener en cuenta el cegamiento.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Las discrepancias se resolvieron mediante debate. Se analizaron los datos dicotómicos como odds ratios (OR) y los datos continuos como diferencias de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%, mediante Review Manager 5. Los desenlaces principales fueron: participantes con una o más exacerbaciones de EPOC; eventos adversos graves; calidad de vida, medida por el cambio en la puntuación total del St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) con respecto al valor inicial; y volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF 1 ). Se utilizó el método GRADE para calificar la certeza de la evidencia en cada metanálisis como alta, moderada, baja o muy baja.
Esta revisión actualiza la primera versión, publicada en 2017 y aumenta el número de estudios incluidos de 11 a 19 (22 354 participantes). La mediana del número de participantes por estudio fue de 700. En cada estudio, entre el 54% y el 91% (mediana: 70%) de los participantes fueron varones. Los participantes del estudio tuvieron una edad promedio de 64 años y un porcentaje del VEF 1 previsto del 51,5% (medianas de las medias del estudio). Los estudios incluidos tenían un riesgo generalmente bajo de sesgos de selección, realización, detección, exclusión y notificación. Todos los estudios, excepto dos, fueron patrocinados por compañías farmacéuticas, que tuvieron distintos niveles de participación en el diseño del estudio, su realización y el análisis de los datos.
Desenlaces principales
Las probabilidades de presentar una exacerbación fueron similares para AMAP+ABAP en comparación con ABAP+CSI (OR 0,91; IC del 95%: 0,78 a 1,06; I 2 = 61%; 13 estudios, 20 960 participantes; evidencia de certeza moderada). Las probabilidades de sufrir un evento adverso grave también fueron similares (OR 1,02; IC del 95%: 0,91 a 1,15; I 2 = 20%; 18 estudios, 23 183 participantes; evidencia de certeza alta). Los participantes que recibieron AMAP+ABAP tuvieron una mejoría en la calidad de vida, medida por el SGRQ, similar a los que recibieron ABAP+CSI (DM -0,57; IC del 95%: -1,36 a 0,21; I 2 = 78%; nueve estudios, 14 437 participantes; evidencia de certeza moderada), pero mostraron una mejora mayor en el VEF 1 medio (DM 0,07; IC del 95%: 0,05 a 0,08; I 2 = 73%; 12 estudios, 14 681 participantes; evidencia de certeza moderada).
Desenlaces secundarios
La combinación AMAP+ABAP disminuyó las probabilidades de neumonía en comparación con ABAP+CSI del 5% al 3% (OR 0,61; IC del 95%: 0,52 a 0,72; I 2 = 0%; 14 estudios, 21 829 participantes; evidencia de certeza alta), pero aumentó las probabilidades de muerte por todas las causas del 1% al 1,4% (OR 1,35; IC del 95%: 1,05 a 1,75; I 2 = 0%; 15 estudios, 21 510 participantes; evidencia de certeza moderada). Las probabilidades de alcanzar una diferencia mínima clínicamente importante de 4 o más puntos en el SGRQ fueron similares entre AMAP+ABAP y ABAP+CSI (OR 1,06; IC del 95%: 0,90 a 1,25; I 2 = 77%; cuatro estudios, 13 614 participantes; evidencia de certeza moderada).
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