¿Qué es el cáncer de estómago avanzado?
El cáncer gástrico (de estómago) suele comenzar en las células productoras de moco que recubren el estómago. El cáncer de la unión esófago-gástrica (UEG) comienza donde el tubo de alimentación (esófago) se une al estómago. El cáncer avanzado es un cáncer que se ha extendido a los tejidos cercanos o a otra parte del cuerpo, a pesar del tratamiento.
Los tratamientos para el cáncer gástrico y de la UEG incluyen:
- operación para extirpar el cáncer;
- quimioterapia (medicamentos que matan las células cancerosas);
- radioterapia (radiación para matar las células cancerosas); y
- terapia biológica (medicamentos hechos de proteínas y otras sustancias que se producen naturalmente en el cuerpo).
Las terapias biológicas incluyen la inmunoterapia (medicamentos que ayudan al sistema inmunológico a reconocer y matar las células cancerosas) y las terapias que se dirigen a algo en el cáncer o a su alrededor, como el suministro de sangre del cáncer. La quimioterapia estándar suele combinar dos medicamentos que contienen fluoropirimidina y platino.
Cuando la quimioterapia estándar para el cáncer avanzado no ha funcionado, el tratamiento posterior tiene como objetivo reducir el crecimiento del cáncer para ayudar a las personas a vivir más tiempo. Otros tratamientos incluyen: otros medicamentos para quimioterapia, terapias biológicas y la mejor atención de apoyo (cuidados que ayudan a una persona a sobrellevar una enfermedad que limita la vida, así como su tratamiento).
¿Por qué se ha elaborado esta revisión Cochrane?
El cáncer de estómago y de la UEG son difíciles de tratar. Se deseaba saber qué tratamientos funcionan mejor para controlar estos cánceres y ayudar a las personas a vivir más tiempo cuando la quimioterapia estándar no ha funcionado.
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios que examinaron la quimioterapia o las terapias biológicas para el cáncer de estómago avanzado o de la UEG que no habían respondido a la quimioterapia estándar. Se buscaron los estudios en los que el tratamiento que cada persona recibió se decidió al azar. Estos estudios suelen proporcionar la evidencia más fiable sobre los efectos de los tratamientos.
Fecha de la búsqueda
Se incluyó la evidencia publicada hasta octubre de 2020.
Qué se encontró
Se encontraron 17 estudios en 5110 personas con cáncer de estómago o de la UEG avanzado. Los estudios compararon quimioterapias o terapias biológicas adicionales, administradas por vía oral o a través de la sangre (sistémica), con:
• otra quimioterapia o terapia biológica sistémica;
• placebo (tratamiento "simulado");
• la mejor atención de apoyo; y
• ningún tratamiento.
Los estudios examinaron:
• cuánto tiempo vivieron las personas;
• cualquier efecto adverso (no deseado); y
• su calidad de vida (bienestar).
¿Cuáles son los resultados de la revisión?
Las personas probablemente viven más tiempo después de una quimioterapia adicional (irinotecán o trifluridina más tipiracil) que con el tratamiento placebo o la mejor atención de apoyo. No obstante, la quimioterapia probablemente aumenta los efectos no deseados graves, que incluyen diarrea, fiebre y disminución del número de glóbulos rojos y blancos.
Las personas pueden vivir el mismo tiempo después de la quimioterapia con irinotecan y después de la quimioterapia con paclitaxel. Agregar otra quimioterapia (oxaliplatino o cisplatino) al docetaxel puede no afectar la duración de la vida de las personas.
Las personas viven más tiempo después de la terapia biológica (nivolumab, apatinib o regorafenib) que con el tratamiento con placebo. No se encontró suficiente evidencia sobre si la terapia biológica aumenta los efectos no deseados.
Las personas que reciben inmunoterapia (pembrolizumab) probablemente viven tanto tiempo como las que reciben quimioterapia (paclitaxel), pero es posible que no tengan tantos efectos indeseados como con la quimioterapia.
La combinación de la quimioterapia con la terapia biológica probablemente no ayuda a las personas a vivir más tiempo que la quimioterapia sola, y no existe seguridad acerca de que aumente los efectos no deseados.
¿Qué fiabilidad tienen los resultados?
Existe una confianza moderada en que la quimioterapia probablemente ayuda a las personas a vivir más tiempo que el tratamiento placebo o la mejor atención de apoyo. Existe confianza en que las personas viven más tiempo con la terapia biológica que con el tratamiento placebo. Se considera que es poco probable que la evidencia adicional cambie este resultado.
Existe menos seguridad acerca de los resultados de los efectos no deseados. En algunos estudios faltaron datos o no se informaron, y en algunos estudios las personas y sus médicos sabían qué tratamiento se administraba, lo que podría haber afectado los resultados del estudio. Es probable que estos resultados cambien cuando se disponga de más evidencia.
Conclusiones
Si el cáncer de estómago o el cáncer de la UEG avanzado no ha respondido a la quimioterapia estándar, la quimioterapia o la terapia biológica adicionales ayudan a las personas a vivir más tiempo que el tratamiento placebo, la mejor atención de apoyo o ningún tratamiento. Sin embargo, la quimioterapia se asocia de una manera más clara con efectos no deseados, en comparación con la terapia biológica.
No existe seguridad acerca de que las terapias biológicas funcionen mejor que la quimioterapia, pero pueden causar menos efectos no deseados. La combinación de quimioterapia y terapias biológicas puede causar más efectos indeseados, sin un beneficio extra.
El desenlace de la supervivencia de los pacientes con adenocarcinoma gástrico y de la UEG avanzado cuya enfermedad progresó con la quimioterapia de primera línea que contiene fluoropirimidina y platino puede mejorar con la quimioterapia y la terapia biológica. La terapia biológica, en particular, logra este efecto sin un claro aumento de los EAG y sin un deterioro de la calidad de vida. Todavía no está claro si se prefiere la terapia biológica a la quimioterapia y no hay evidencia de que haya una diferencia en el desenlace de la SG, aunque la inmunoterapia se puede asociar con menos EAG. El agregado de la terapia biológica a la quimioterapia y la poliquimioterapia se asocian con una toxicidad frecuente relacionada con el tratamiento, sin un claro efecto beneficioso en la supervivencia.
El tratamiento sistémico de rescate se ha convertido en la nueva norma de atención de los pacientes con adenocarcinoma gástrico y de la unión esófago-gástrica (UEG) avanzado, luego de la progresión de la enfermedad con la quimioterapia de primera línea con fluoropirimidina y platino. Los agentes farmacológicos que han demostrado ser efectivos en este contexto incluyen la quimioterapia y la terapia biológica; sin embargo, no se ha logrado un consenso sobre el mejor tratamiento sistémico de rescate.
Evaluar los efectos de la quimioterapia sistémica y la terapia biológica, solas o en combinación, sobre la supervivencia general (SG) y la supervivencia sin progresión (SSP) en pacientes con adenocarcinoma gástrico y de la UEG avanzado, cuya enfermedad ha progresado o ha recidivado después de la quimioterapia de primera línea con fluoropirimidina y platino. Se evaluaron además los eventos adversos, la tasa de respuesta tumoral y la calidad de vida asociados a la quimioterapia sistémica o a la terapia biológica.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, registros de ensayos y actas de los principales congresos de oncología hasta octubre de 2020. Además, se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el tratamiento sistémico de rescate (quimioterapia o terapia biológica) y otro tipo de tratamiento sistémico de rescate, placebo, el mejor tratamiento médico de apoyo (MTMA) o ningún tratamiento en pacientes con adenocarcinoma gástrico y de la UEG resistente a la quimioterapia de primera línea con fluoropirimidina y platino.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, realizaron la selección de los estudios elegibles y el autor principal extrajo las características de los estudios y los datos de los desenlaces de los estudios incluidos. Se evaluó la calidad y el riesgo de sesgo de los estudios elegibles según el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Las estimaciones agrupadas del efecto se expresaron a través del cociente de riesgos instantáneos (CRI), calculado mediante un modelo de efectos aleatorios de varianza inversa para los datos del tiempo transcurrido hasta el evento, y la razón de riesgos (RR), calculada mediante el modelo de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel para los datos binarios. La certeza de la evidencia se calificó mediante GRADEpro.
Se identificaron 17 ECA con 5110 participantes para su inclusión en esta revisión. Hay 29 estudios en curso y 20 estudios en espera de clasificación. Ningún estudio examinó las siguientes comparaciones: quimioterapia combinada con terapia biológica versus placebo, MTMA o ningún tratamiento, quimioterapia combinada con terapia biológica versus terapia biológica, terapia biológica versus terapia biológica ni quimioterapia combinada con terapia biológica versus quimioterapia combinada con terapia biológica.
Quimioterapia versus placebo, el mejor tratamiento médico de apoyo o ningún tratamiento
La quimioterapia probablemente mejora la SG (CRI 0,66; IC del 95%: 0,52 a 0,83; evidencia de certeza moderada), según dos estudios que incluyeron 547 participantes, y mejora la SSP (CRI 0,57; IC del 95%: 0,47 a 0,69; evidencia de certeza alta), según un estudio que incluyó 507 participantes, en comparación con placebo y el MTMA. La quimioterapia probablemente aumenta los EA graves (EAG) (RR 1,38; IC del 95%: 1,20 a 1,59; evidencia de certeza moderada), según un estudio con 503 participantes.
Terapia biológica versus placebo, el mejor tratamiento médico de apoyo o ningún tratamiento
La terapia biológica mejora la SG (CRI 0,55; IC del 95%: 0,41 a 0,73; evidencia de certeza alta) y probablemente mejora la SSP (CRI 0,33; IC del 95%: 0,19 a 0,57; evidencia de certeza moderada) con respecto a placebo, según tres estudios con 781 participantes. Actualmente no hay evidencia suficiente para el aumento de los EAG debido a la terapia biológica (RR 1,14; IC del 95%: 0,95 a 1,37; evidencia de certeza baja), según dos estudios con 638 participantes.
Quimioterapia versus terapia biológica
En esta comparación solo se consideró la inmunoterapia. Probablemente no hay evidencia de una diferencia en la SG (CRI 0,82; IC del 95%: 0,66 a 1,02; evidencia de certeza moderada) entre la quimioterapia y la inmunoterapia, y la inmunoterapia probablemente reduce la SSP (CRI 1,27; IC del 95%: 1,03 a 1,57; evidencia de certeza moderada), según un estudio con 395 participantes. Los EAG pueden ser menos frecuentes con la inmunoterapia en comparación con la quimioterapia (RR 0,41; IC del 95%: 0,30 a 0,57; evidencia de certeza baja).
Quimioterapia combinada con terapia biológica versus quimioterapia
El agregado de la terapia biológica a la quimioterapia probablemente no mejora la SG (CRI 0,93; IC del 95%: 0,83 a 1,04; evidencia de certeza moderada) y no se sabe con certeza si mejora la SSP (CRI 0,87; IC del 95%: 0,74 a 1,02; evidencia de certeza muy baja), según siete estudios con 2743 participantes. De manera similar, no se sabe con certeza si la quimioterapia y la terapia biológica combinadas aumentan los EAG (RR 1,17; IC del 95%: 0,95 a 1,44; evidencia de certeza muy baja), según cuatro estudios con 1618 participantes.
Quimioterapia versus quimioterapia
No hay evidencia de diferencias entre el irinotecán y el paclitaxel en la SG y la SSP (CRI 1,13; IC del 95%: 0,86 a 1,48; evidencia de certeza baja para la SG; CRI 1,14; IC del 95%: 0,88 a 1,48; evidencia de certeza baja para la SSP), según un estudio con 219 participantes. De manera similar, no hay evidencia que indique una mejoría de la SG y la SSP al agregar otra quimioterapia al docetaxel (CRI 1,05; IC del 95%: 0,72 a 1,54; evidencia de certeza baja para la SG; CRI 0,75; IC del 95%: 0,52 a 1,09; evidencia de certeza baja para la SSP), según dos estudios que incluyeron 121 participantes. La neutropenia grado ≥ 3 aparece con frecuencia con la mono y con la poliquimioterapia, excepto en el caso de la quimioterapia con docetaxel-S1 y EOX.
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