Pregunta de la revisión
¿En los pacientes a los que se les ha extirpado la vejiga, el fármaco alvimopán en comparación con placebo ayuda en la recuperación de su función intestinal más rápidamente?
Antecedentes
La extracción quirúrgica de la vejiga es una cirugía mayor que requiere una estancia de varios días en el hospital. Uno de los temas que mantiene a los pacientes en el hospital es la imposibilidad de comer alimentos normales y de tener evacuaciones intestinales, lo cual se denomina íleo. El alvimopán es un fármaco que está siendo utilizado para tratar este problema aunque no se conoce su efectividad ni sus efectos secundarios cuando se lo administra en este contexto.
Características de los estudios
Se realizó una búsqueda exhaustiva de ensayos controlados aleatorios en la literatura y se encontró un estudio que abordó la pregunta. Este estudio era un ensayo aleatorio en adultos sometidos a cirugía para extirpar la vejiga. Recibieron hasta 15 dosis de alvimopán de 12 mg durante siete días (143 pacientes) o placebo (137 pacientes). Este estudio se realizó en centros que realizaron muchas de estas cirugías (al menos 50 por año), tenían cirujanos experimentados y también utilizaban otras medidas como pedirles a los pacientes que se levantaran de la cama poco después de la cirugía para acelerar la recuperación intestinal.
Resultados clave
Se encontró que los pacientes que reciben alvimopán a corto plazo probablemente toleran los alimentos sólidos más rápido, son dados de alta del hospital más rápidamente y presentan menos eventos adversos graves. No se encontró ninguna diferencia con respecto a la necesidad de estos pacientes de ingresar al hospital, el riesgo de problemas cardíacos ni con respecto a la necesidad de fármacos narcóticos para el dolor. Los pacientes que recibieron alvimopán presentaron una probabilidad menor de ser sometidos a la colocación de una sonda en el estómago.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se consideró al menos moderada según GRADE para todos los resultados primarios. Este hecho significa que los cálculos de la efectividad del alvimopán probablemente estén cerca de su efectividad real aunque hay una posibilidad de que puedan ser diferentes.
En los pacientes sometidos a la cistectomía radical y a la desviación urinaria, la administración de alvimopán como parte de una vía de recuperación mejorada durante un periodo limitado (hasta 15 dosis durante hasta siete días) probablemente reduce el tiempo hasta la tolerancia de los alimentos sólidos, el tiempo hasta el alta hospitalaria y las tasas de eventos adversos graves. Las tasas de nuevos ingresos, las tasas de eventos cardiovasculares y la necesidad de narcóticos contra el dolor probablemente son similares. Se observa una reducción en la necesidad de reinserción de las sondas nasogástricas. No se halló evidencia sobre el impacto en las tasas de nutrición parenteral en el plazo de los 30 días luego de la cirugía.
El alvimopán se usa en la cirugía abdominal para reducir el íleo posoperatorio en los pacientes sometidos a la resección del intestino delgado con anastomosis primaria. No se comprende bien la función ni la eficacia del alvimopán en los pacientes sometidos a la cistectomía radical con desviación urinaria.
Evaluar los efectos del alvimopán en el contexto de las vías de recuperación mejoradas en comparación con las vías de recuperación mejoradas solamente para la disfunción intestinal perioperatoria en pacientes sometidos a la cistectomía radical.
Los términos alvimopán y cistectomía se utilizaron para realizar búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE y Embase. También se revisaron los resúmenes de los pasados cuatro años (2013 hasta 2016) de la American Urologic Association, de la Society of Urologic Oncology y de la American Society of Clinical Oncology Genitourinary Cancers.
Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios que comparaban alvimopán con placebo.
Este estudio se basó en un protocolo publicado. Se realizó una búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos, incluyendo CENTRAL en la Cochrane Library, MEDLINE, Embase, LILACS, Web of Science, Scopus y Biosis, que se actualizó por última vez el 6 de febrero de 2017. También se realizaron búsquedas en las actas de resúmenes para obtener reuniones principales relevantes (2013 a 2016), las bases de datos de la literatura gris, los registros de ensayos, las citas de las revisiones relevantes y se estableció contacto con expertos clínicos y con el fabricante del fármaco.
Dos autores de la revisión independientes examinaron la bibliografía en dos estadios (título y resumen, texto completo) mediante el software de Covidence. Dos autores de la revisión independientes evaluaron el riesgo de sesgo en una base “por resultado” mediante la herramienta Cochrane del “Riesgo de sesgo"; y calificaron la calidad de la evidencia según GRADE. Los resultados del único ensayo apto se informaron en una tabla de "Resumen de los hallazgos” basado en un análisis de intención de tratar.
Basado en un único ensayo y en evidencia de calidad moderada, el alvimopán redujo el tiempo hasta lograr el resultado compuesto de la tolerancia de los alimentos sólidos y las evacuaciones intestinales documentadas (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 1,77; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,41 a 2,23). Estos datos representan a 165 pacientes más (109 más a 207 más) por 1000 que cumplen con esta variable en el plazo de los diez días desde la intervención quirúrgica. Basado en evidencia de calidad moderada, el alvimopán redujo el tiempo hasta el alta hospitalaria (CRI 1,67; IC del 95%: 1,38 a 2,01). Estos datos representan a 138 pacientes más (82 más a 198 más) por 1000 a los que se les da de alta en el plazo de diez días desde la intervención quirúrgica. También basado en evidencia de calidad moderada, el alvimopán se asoció con una reducción del riesgo de eventos adversos graves (cociente de riesgos [CR] 0,28; IC del 95%: 0,18 a 0,44) lo cual representa a 355 pacientes menos (404 menos a 276 menos) con eventos adversos graves por 1000. La calidad de este resultado se disminuyó a causa de la imposibilidad para generalizar la evidencia, debido a que incluía eventos adversos que no se consideraban graves.
En cuanto a los resultados secundarios, el alvimopán no pareció alterar la tasa de reingreso (CR 0,89; IC del 95%: 0,59 a 1,33), el cambio en la tasa de cualquier evento cardiovascular (CR 0,54; IC del 95%: 0,27 a 1,05) ni alterar la administración media de narcóticos contra el dolor (diferencia de medias 0; IC del 95%: 14,08 menos a 14,08 más equivalentes de morfina). La calidad de la evidencia fue moderada para los tres resultados. Basado en evidencia de alta calidad, el alvimopán redujo la tasa de reemplazo de la sonda nasogástrica (CR 0,31; IC del 95%: 0,16 a 0,59). No se encontró evidencia sobre el impacto del fármaco en las tasas de nutrición parenteral. Todos los resultados fueron a corto plazo y estuvieron limitados a un plazo de 30 días.
Basado en la existencia de sólo un ensayo, no fue posible realizar análisis de subgrupos ni de sensibilidad.