Antecedentes
La insuficiencia hepática aguda es una afección en la que las células hepáticas previamente sanas resultan gravemente dañadas. Este daño da lugar a la pérdida de importantes funciones hepáticas, que incluyen la eliminación de los desechos y las toxinas del cuerpo y la producción de proteínas para ayudar a la coagulación de la sangre.La causa más común de insuficiencia hepática aguda es la ingesta excesiva de paracetamol (acetaminofén). Otras razones para la insuficiencia hepática aguda incluyen infecciones víricas (p.ej., hepatitis), lesiones hepáticas relacionadas con los medicamentos, el sistema inmunitario del organismo que ataca al hígado o la falta de flujo sanguíneo en el hígado.
En el caso de la insuficiencia hepática aguda causada por la ingesta de demasiado paracetamol, la N-acetilcisteína es un tratamiento que parece funcionar bien y es el tratamiento estándar para las personas que han ingerido demasiado paracetamol. Para todas las demás causas de insuficiencia hepática aguda, el trasplante de hígado es el tratamiento habitualmente aceptado, pero tiene muchas limitaciones (p.ej., la disponibilidad de órganos). Algunos médicos han comenzado a administrar N-acetilcisteína también a pacientes con insuficiencia hepática aguda no causada por el paracetamol.
Pregunta de revisión sistemática
Se investigaron los efectos y la seguridad del uso de N-acetilcisteína en personas con insuficiencia hepática aguda, incluso cuando no está relacionada con la ingesta excesiva de paracetamol.
Fecha de la búsqueda
25 de junio de 2020
Fuentes de financiación de los ensayos
Los dos ensayos clínicos aleatorizados incluidos fueron financiados principalmente por subvenciones del National Institute of Health, una agencia del gubernamental de EE.UU. Las compañías farmacéuticas proporcionaron el medicamento de estudio, pero no participaron en el resto del estudio.
Resultados clave
Los autores de la revisión buscaron todos los estudios de N-acetilcisteína en personas con insuficiencia hepática aguda no causada por el paracetamol para determinar si este tratamiento reducía las posibilidades de morir o de necesitar un trasplante de hígado. Dos ensayos clínicos aleatorizados fueron elegibles para ser incluidos: uno en adultos y otro en niños. Ambos estudios compararon la N-acetilcisteína con el placebo. Los autores de la revisión encontraron un estudio adicional, pero están a la espera de más información por lo que este estudio no se incluyó. Debido a que los ensayos clínicos aleatorizados fueron tan diferentes, no sería apropiado combinar los datos. Cuando los autores de la revisión analizaron los ensayos clínicos aleatorizados individualmente, encontraron que la N-acetilcisteína no mejoró la supervivencia ni disminuyó el número de trasplantes de hígado. Los actuales ensayos clínicos aleatorizados no apoyan el uso de la N-acetilcisteína en personas con insuficiencia hepática aguda que no sufren una sobredosis de paracetamol.
Certeza de la evidencia
Los autores de la revisión tienen poca confianza en los efectos de la N-acetilcisteína en adultos con insuficiencia hepática aguda no causada por el paracetamol, para los desenlaces de muerte o necesidad de un trasplante de hígado. En el ensayo realizado en adultos no se informaron episodios adversos graves. De igual manera, los autores de la revisión tienen poca confianza en los efectos de la N-acetilcisteína en niños con insuficiencia hepática aguda no causada por el paracetamol, para los desenlaces de muerte, episodios adversos graves o necesidad de un trasplante de hígado. Debido a la falta de confianza, el efecto real en los adultos y los niños probablemente podría ser muy diferente del calculado.
La evidencia disponible no es concluyente en cuanto al efecto de la N-acetilcisteína en comparación con el placebo o ninguna N-acetilcisteína, como complemento de la atención habitual, sobre la mortalidad o la tasa de trasplantes en la insuficiencia hepática aguda no inducida por el paracetamol. La evidencia actual no respalda la indicación de las guías de utilizar N-acetilcisteína en adultos con insuficiencia hepática aguda no relacionada con el paracetamol, ni el creciente uso observado en la práctica clínica. La incertidumbre basada en las escasa evidencia actual justifica la realización de ensayos clínicos aleatorizados adicionales sobre la insuficiencia hepática aguda no relacionada con el paracetamol que evalúen la N-acetilcisteína versus placebo, así como investigaciones para identificar los factores predictivos de la respuesta y la dosis y la duración óptima de la N-acetilcisteína.
La insuficiencia hepática aguda es una enfermedad poco frecuente y grave. La insuficiencia hepática aguda puede estar inducida o no por el paracetamol. La insuficiencia hepática aguda no causada por el paracetamol (acetaminofén) tiene un pronóstico deficiente, con opciones terapéuticas limitadas. La N-acetilcisteína ha tenido éxito en el tratamiento de la insuficiencia hepática aguda inducida por el paracetamol y reduce el riesgo de tener que someterse a un trasplante de hígado. En ensayos clínicos aleatorizados recientes se ha estudiado si el efecto beneficioso se puede extrapolar al tratamiento de la insuficiencia hepática aguda no relacionada con el paracetamol. La guía de 2011 de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) indicó que la N-acetilcisteína podría mejorar la supervivencia espontánea cuando se administra durante las primeras etapas de la encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática aguda no relacionada con el paracetamol.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la N-acetilcisteína en comparación con el placebo o ninguna N-acetilcisteína, como complemento de la atención habitual, en personas con insuficiencia hepática aguda no relacionada con el paracetamol.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group) (búsqueda 25 de junio de 2020), en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2020, Número 6), en The Cochrane Library, MEDLINE Ovid (1946 al 25 de junio de 2020), Embase Ovid (1974 al 25 de junio de 2020), en la base de datos Latin American and Caribbean Health Science Information (LILACS) (1982 al 25 de junio de 2020), Science Citation Index Expanded (1900 al 25 de junio de 2020), y Conference Proceedings Citation Index - Science (1990 al 25 de junio de 2020).
Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados que compararon la N-acetilcisteína en cualquier dosis o vía con placebo o ninguna intervención en participantes con insuficiencia hepática aguda no inducida por paracetamol.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar descritos en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Se realizaron metanálisis y los resultados se presentaron mediante razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad estadística se cuantificó mediante I2. El sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane Risk of bias y la certeza de la evidencia se determinó con el enfoque GRADE.
Se incluyeron dos ensayos clínicos aleatorizados: uno con 183 adultos y otro con 174 niños (desde el nacimiento hasta los 17 años). Ambos ensayos se consideraron con un alto riesgo general de sesgo. Un estudio no registrado en adultos está en espera de clasificación, a la espera de las respuestas de los autores del estudio para obtener detalles sobre la metodología del ensayo (p.ej., los procesos de asignación al azar).
No se realizó un metanálisis de la mortalidad por todas las causas debido a la significativa heterogeneidad clínica de los dos ensayos. Para la mortalidad por todas las causas a los 21 días entre los adultos que recibieron N-acetilcisteína versus placebo, no hubo evidencia concluyente del efecto (N-acetilcisteína 24/81 [29,6%] versus placebo 31/92 [33,7%]; RR 0,88; IC del 95%: 0,57 a 1,37; evidencia de certeza baja). La certeza de la evidencia fue baja debido al riesgo de sesgo y la imprecisión. De manera similar, para la mortalidad por todas las causas al año entre los niños que recibieron N-acetilcisteína versus placebo, no hubo evidencia concluyente del efecto (25/92 [27,2%] versus 17/92 [18,5%]; RR 1,47; IC del 95%: 0,85 a 2,53; evidencia de certeza baja). La certeza de la evidencia se disminuyó debido a una imprecisión muy importante.
No se realizaron metanálisis de los eventos adversos graves ni del trasplante de hígado al año debido a la información incompleta y la heterogeneidad clínica. Para el trasplante de hígado a los 21 días en el ensayo con adultos, no hubo evidencia concluyente del efecto (RR 0,72; IC del 95%: 0,49 a 1,06; evidencia de certeza baja). La certeza de la evidencia se disminuyó debido al grave riesgo de sesgo y la imprecisión. Para el trasplante de hígado al año en el ensayo con niños, no hubo evidencia concluyente del efecto (RR 1,23; IC del 95%: 0,84 a 1,81; evidencia de certeza baja). La certeza de la evidencia se disminuyó debido a una imprecisión muy importante. ÃÂ
No hubo evidencia concluyente del efecto sobre los eventos adversos graves en el ensayo con niños (RR 1,25; IC del 95%: 0,35 a 4,51; evidencia de certeza baja). La certeza de la evidencia se disminuyó debido a una imprecisión muy importante.
No se realizaron metanálisis de los eventos adversos no graves debido a la heterogeneidad clínica. No hubo evidencia concluyente del efecto sobre los eventos adversos no graves en adultos (RR 1,07; IC del 95%: 0,79 a 1,45; 173 participantes; evidencia de certeza baja) y niños (RR 1,19; IC del 95%: 0,62 a 2,16; 184 participantes; evidencia de certeza baja). Ninguno de los ensayos informó sobre los desenlaces de proporción de participantes con resolución de la encefalopatía y la coagulopatía o calidad de vida relacionada con la salud.
El National Institute of Health de los Estados Unidos financió ambos ensayos mediante subvenciones. Uno de los ensayos recibió financiación adicional de dos fundaciones hospitalarias. Las compañías farmacéuticas proporcionaron el fármaco de estudio y el placebo correspondiente, pero no tuvieron participación en el diseño del estudio ni en el análisis.
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