Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los beneficios y los riesgos de los medicamentos utilizados para evitar coágulos (conocidos como "medicamentos antitrombóticos") a corto y largo plazo tras un ictus por hemorragia cerebral?
Antecedentes
Las personas con un ictus por una hemorragia cerebral tienen más probabilidades de presentar coágulos en los vasos sanguíneos que las personas sin hemorragia cerebral. La inmovilidad poco después del ictus puede provocar coágulos en las venas de las piernas y la pelvis. Las afecciones médicas subyacentes de los pacientes, tanto a corto como a largo plazo tras el ictus, también pueden causar coágulos en las arterias de los pulmones, el cerebro, el corazón, las piernas u otros órganos. Estos coágulos pueden causar enfermedades graves o la muerte. Los medicamentos antitrombóticos pueden evitar la formación de coágulos. Sin embargo, estos medicamentos también pueden provocar problemas hemorrágicos, que pueden causar enfermedades graves o la muerte. Se desconoce si los medicamentos antitrombóticos benefician o perjudican a los pacientes tras una hemorragia cerebral. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente en 2017.
Características de los estudios
En octubre de 2021 se actualizaron las amplias búsquedas de ensayos controlados aleatorizados, que son la manera más imparcial de evaluar un tratamiento. Se encontraron nueve ensayos, que incluyeron 1491 personas con una hemorragia cerebral anterior. Cuatro ensayos estudiaron el uso a corto plazo de medicamentos anticoagulantes inyectados en supervivientes inmóviles de hemorragias cerebrales. Tres ensayos estudiaron el uso a largo plazo de anticoagulantes orales en supervivientes de hemorragias cerebrales con un latido cardiaco irregular (conocido como "fibrilación auricular"). Un ensayo estudió el uso a largo plazo de medicamentos anticoagulantes orales (conocidos como "antiagregantes plaquetarios") tras una hemorragia cerebral, y otro ensayo comparó dos tipos diferentes de antiagregantes.
Resultados clave
No se identificaron beneficios ni riesgos significativos de los anticoagulantes inyectados a corto plazo ni de los antiagregantes plaquetarios orales a largo plazo. Aunque los anticoagulantes orales a largo plazo redujeron el riesgo de cualquier hemorragia grave o episodio de coagulación en los supervivientes de hemorragias cerebrales con fibrilación auricular, los hallazgos no fueron precisos y solo se tuvo una certeza moderada de las pruebas. No se identificaron diferencias significativas en los beneficios o riesgos al comparar dos antiagregantes plaquetarios a largo plazo (cilostazol con aspirina) en las personas que tuvieron un ictus o un mini ictus debido a la coagulación como una hemorragia cerebral en el pasado.
Conclusión
Aunque los medicamentos antitrombóticos parecen ser prometedores tras una hemorragia cerebral, no es posible estar seguros de acuerdo con los ensayos que se han realizado hasta ahora. Se necesitan ensayos más grandes para estar seguros de los efectos de estos medicamentos tras una hemorragia cerebral. Ocho ensayos en curso ayudarán a resolver estas incertidumbres si reclutan a un gran número de participantes.
No se identificaron efectos beneficiosos ni peligrosos de la anticoagulación parenteral en dosis profilácticas a corto plazo ni del tratamiento antiplaquetario oral a largo plazo después de una HIC sobre desenlaces importantes. Aunque hubo una reducción significativa de los ECAG y de todos los eventos vasculares oclusivos graves después del tratamiento a largo plazo con dosis terapéuticas de anticoagulación oral para la fibrilación auricular después de una HIC, las estimaciones agrupadas fueron poco precisas, la certeza de la evidencia fue solo moderada y los efectos sobre otros desenlaces importantes fueron inciertos. Se necesitan ECA grandes con bajo riesgo de sesgo para resolver los dilemas actuales sobre el tratamiento antitrombótico después de una HIC.
Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por última vez en 2017. Los supervivientes de un accidente cerebrovascular por hemorragia intracerebral (HIC) corren el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos graves (ECAG). Los tratamientos antitrombóticos (antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes) pueden reducir el riesgo de ECAG isquémico tras una HIC, pero podrían aumentar el riesgo de hemorragia.
Determinar la efectividad general y la seguridad de los fármacos antitrombóticos para los ECAG y sus componentes en personas con HIC.
Se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (5 de octubre de 2021). También se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL: la Biblioteca Cochrane 2021, número 10), MEDLINE Ovid (desde 1948 hasta octubre 2021) y Embase Ovid (desde 1980 hasta octubre 2021). Los registros en línea de ensayos clínicos buscados fueron el National Institutes of Health Ongoing Trials Register de EE. UU. ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov) y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (5 de octubre de 2021). Se examinaron las listas de referencias de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) incluidos en busca de ECA adicionales potencialmente relevantes.
Se seleccionaron los ECA en los que los participantes con HIC de cualquier edad fueron asignados a una clase de tratamiento antitrombótico como intervención o comparador.
De acuerdo con los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane, dos autores de la revisión evaluaron el riesgo de sesgo de cada ECA seleccionado y extrajeron los datos de forma independiente. El desenlace principal fue un compuesto de ECAG, y los desenlaces secundarios incluyeron la muerte, los componentes individuales del compuesto de ECAG, el crecimiento de la HIC, el estado funcional y el estado cognitivo. Se calcularon los efectos mediante la frecuencia de los desenlaces que se produjeron durante todo el seguimiento y se calculó una razón de riesgos (RR) para cada ECA. Los ECA se agruparon por separado para el análisis según 1) la/s clase/s de tratamiento antitrombótico utilizado para la intervención y el comparador, y 2) la duración del tratamiento antitrombótico (a corto plazo versus a largo plazo). Las poblaciones por intención de tratar de los ECA se agruparon mediante un modelo de efectos fijos para el metanálisis, pero se utilizó un modelo de efectos aleatorios si los ECA diferían considerablemente en su diseño o si había una heterogeneidad importante (I2 ≥ 75%) en sus resultados. Se aplicó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se identificaron siete ECA nuevos completados para esta actualización, lo que dio como resultado la inclusión de un total de nueve ECA basados en la atención secundaria, con 1491 participantes (la media de edad varió de 61 a 79 años y la proporción de hombres varió del 44% al 67%). La proporción de ECA incluidos con bajo riesgo de sesgo, por categoría fue: generación de la secuencia aleatoria (67%), ocultación de la asignación (67%), realización (22%), detección (78%), desgaste (89%) y notificación (78%).
Ningún ECA informó ECAG en cuanto a iniciar versus evitar la anticoagulación profiláctica a corto plazo después de una HIC. Es muy incierta la evidencia acerca del efecto de iniciar la anticoagulación con dosis profilácticas a corto plazo sobre la muerte (RR 1,00; IC del 95%: 0,59 a 1,70; p = 1,00; tres ECA; evidencia de certeza muy baja), la tromboembolia venosa (RR 0,84; IC del 95%: 0,51 a 1,37; p = 0.49; cuatro ECA; evidencia de certeza muy baja), la HIC (RR 0,24; IC del 95%: 0,04 a 1,38; p = 0,11; dos ECA; evidencia de certeza muy baja) y el estado funcional independiente (RR 2,03; IC del 95%: 0,78 a 5,25; p = 0,15; un ECA; evidencia de certeza muy baja) durante 90 días.
En cuanto a iniciar versus evitar la anticoagulación oral a dosis terapéuticas a largo plazo para la fibrilación auricular después de una HIC, es probable que iniciar la anticoagulación oral a dosis terapéuticas a largo plazo reduzca los ECAG (RR 0,61; IC del 95%: 0,40 a 0,94; p = 0. 02; tres ECA; evidencia de certeza moderada) y todos los eventos vasculares oclusivos graves (RR 0,27; IC del 95%: 0,14 a 0,53; p = 0,0002; tres ECA; evidencia de certeza moderada), pero probablemente dé lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad (RR 1,05; IC del 95%: 0,62 a 1,78; p = 0,86; tres ECA; evidencia de certeza moderada), aumente la hemorragia intracraneal (RR 2,43; IC del 95%: 0,88 a 6,73; p = 0,09; tres ECA; evidencia de certeza moderada), y podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el estado funcional independiente (RR 0,98; IC del 95%: 0,78 a 1,24; p = 0,87; dos ECA; evidencia de certeza baja) durante uno a tres años.
En cuanto a iniciar versus evitar el tratamiento antiplaquetario a largo plazo después de una HIC, existe incertidumbre con respecto a la evidencia acerca de los efectos de iniciar el tratamiento antiplaquetario a largo plazo sobre los ECAG (RR 0,89; IC del 95%: 0,64 a 1,22; p = 0,46; un ECA; evidencia de certeza moderada), la mortalidad (RR 1,08; IC del 95%: 0,76 a 1,53; p = 0,66; un ECA; evidencia de certeza moderada), todos los eventos vasculares oclusivos graves (RR 1,03; IC del 95%: 0,68 a 1,55; p = 0,90; un ECA; evidencia de certeza moderada), la HIC (RR 0,52; IC del 95%: 0,27 a 1,03; p = 0,06; un ECA; evidencia de certeza moderada) y el estado funcional independiente (RR 0,95; IC del 95%: 0,77 a 1,18; p = 0,67; un ECA; evidencia de certeza moderada) durante una mediana de seguimiento de dos años.
Para los adultos en los 180 días posteriores a un accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o un accidente isquémico transitorio y un historial clínico de HIC previa, no hubo evidencia de un efecto del cilostazol a largo plazo en comparación con la aspirina sobre los ECAG (RR 1,33; IC del 95%: 0,74 a 2,40; p = 0,34; subgrupo de un ECA; evidencia de certeza baja), la mortalidad (RR 1,65; IC del 95%: 0,55 a 4,91; p = 0,37; subgrupo de un ECA; evidencia de certeza baja) ni sobre la HIC (RR 1,29; IC del 95%: 0,35 a 4,69; p = 0,70; subgrupo de un ECA; evidencia de certeza baja) durante una mediana de seguimiento de 1,8 años; no se informó sobre todos los eventos vasculares oclusivos graves ni el estado funcional.
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