¿Qué es la tuberculosis abdominal y por qué es importante la duración del tratamiento?
La tuberculosis abdominal (TB) es un tipo de TB que afecta los intestinos, el peritoneo (el recubrimiento de la cavidad abdominal), los ganglios linfáticos abdominales y, con menor frecuencia, los órganos sólidos del abdomen (hígado, páncreas y bazo). La TB abdominal da lugar a enfermedades graves en adultos y niños y puede causar complicaciones, como la perforación intestinal, que puede causar la muerte.
La mayoría de las guías actuales recomiendan tratar a los pacientes que tienen tuberculosis abdominal con tratamiento antituberculoso (TAT) durante seis meses, aunque algunos médicos realizan el tratamiento durante períodos más prolongados debido a inquietudes en cuanto a que el periodo de seis meses no es suficiente para lograr la curación y prevenir la recaída de la enfermedad después del final del tratamiento. Los regímenes de TAT más prolongados tienen desventajas: los pacientes pueden encontrar más difícil cumplir con la ingesta de los comprimidos; los pacientes están expuestos al riesgo de efectos secundarios del TAT durante períodos más prolongados; y el costo para los sistemas de salud y los pacientes es mayor.
Lo que muestran las pruebas
Los investigadores Cochrane examinaron la evidencia disponible hasta el 2 de septiembre de 2016. Se incluyeron tres ensayos con 328 participantes que compararon el TAT de seis meses con el TAT de nueve meses; dos eran de la India y uno era de Corea del Sur. Los ensayos fueron en su mayoría de alta calidad, aunque dos tenían cuestiones de riesgo de sesgo en cuanto a la detección de la recaída de la enfermedad. Todos los ensayos incluyeron a adultos con pruebas negativas para el VIH que presentaban TB en los intestinos (TB del aparato digestivo), y uno también incluyó TB del peritoneo (TB peritoneal).
Los resultados indican que la recaída fue un evento poco común, aunque no existe seguridad en cuanto a si hay una diferencia entre los grupos de seis meses y de nueve meses debido a que los números de participantes fueron reducidos (pruebas de muy baja calidad). Los regímenes de seis y nueve meses quizás presenten la misma efectividad en cuanto a las perspectivas de lograr la curación (pruebas de calidad moderada). La muerte fue poco común en ambos grupos, y todas las muertes ocurrieron durante los cuatro primeros meses de TAT, lo cual indica que la duración del tratamiento no tuvo un efecto sobre el riesgo de muerte. Pocos pacientes tuvieron un cumplimiento deficiente del tratamiento, y pocos participantes presentaron efectos secundarios que dieron lugar a la interrupción o al cambio de tratamiento, y no fue posible detectar una diferencia entre los grupos.
Los regímenes de seis meses probablemente presentan la misma efectividad que los regímenes de nueve meses en cuanto al número de pacientes curados. No se hallaron pruebas que indicaran que los regímenes de seis meses son menos seguros para la TB del aparato digestivo y peritoneal que los regímenes de nueve meses, aunque todavía no se conoce si hay una diferencia en el riesgo de recaída entre los dos regímenes. Se necesitan estudios adicionales para aumentar la confianza sobre si los regímenes de seis meses presentan la misma efectividad que los regímenes de nueve meses para prevenir la recaída; y para proporcionar información acerca del tratamiento de la TB abdominal en los niños y en los pacientes con VIH.
No se hallaron pruebas para indicar que los regímenes de tratamiento de seis meses fueron insuficientes para tratar a los pacientes que presentan TB intestinal y peritoneal, aunque los números son escasos. No se encontró ningún beneficio gradual de los regímenes de nueve meses con respecto a la recaída al final del seguimiento, o a la curación clínica al final del tratamiento, aunque la confianza en el cálculo de la recaída es muy baja debido al tamaño de los ensayos. Se necesita investigación adicional para establecer conclusiones seguras con respecto a la seguridad del tratamiento de seis meses para los pacientes con TB abdominal. Los estudios más amplios en pacientes con pruebas positivas para el VIH, con un seguimiento largo para detectar la recaída con confiabilidad, ayudarían a mejorar el conocimiento sobre este interrogante terapéutico.
La tuberculosis (TB) del aparato digestivo y cualquier otro órgano dentro de la cavidad abdominal se denomina tuberculosis abdominal, y la mayoría de las guías recomiendan el mismo régimen de seis meses utilizado para la tuberculosis pulmonar para los pacientes con este diagnóstico. Sin embargo, algunos médicos están preocupados sobre si un régimen de tratamiento de seis meses es lo suficientemente prolongado para prevenir la recaída de la enfermedad, en particular en los pacientes con tuberculosis del aparato digestivo, que a veces puede causar que los fármacos antituberculosos se absorban de manera deficiente. Por otro lado, los regímenes más prolongados se asocian con una adherencia deficiente, que podría aumentar la recaída, contribuir al desarrollo de farmacorresistencia y aumentar los costos para los pacientes y los profesionales sanitarios.
Comparar regímenes farmacológicos de seis meses versus más prolongados para el tratamiento de los pacientes con TB abdominal.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas hasta el 2 de septiembre de 2016: registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), PubMed, Embase (acceso vía OvidSP), LILACS, INDMED, y en la South Asian Database of Controlled Clinical Trials. Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov. También se verificaron las listas de referencias de artículos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban regímenes de seis meses versus regímenes más prolongados que constaban de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol para tratar a adultos y niños con tuberculosis abdominal. Los resultados primarios fueron la recaída, con un mínimo de seguimiento de seis meses después de la finalización del tratamiento antituberculoso (TAT) y la curación clínica al final del TAT.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los ensayos incluidos. Para el análisis de los resultados dicotómicos, se utilizaron los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando fue apropiado, se agruparon los datos de los ensayos incluidos en los metanálisis. La calidad de las pruebas se evaluó mediante el enfoque GRADE.
Se incluyeron tres ECA, con 328 participantes, que compararon regímenes de seis meses con regímenes de nueve meses para tratar a adultos con TB intestinal y peritoneal. Todos los ensayos se realizaron en Asia, y se excluyó a los pacientes con VIH, a los que presentaban comorbilidades y a los que habían recibido TAT en los cinco años anteriores. Los regímenes antituberculosos se basaron en isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, y estos fármacos fueron administrados a diario o tres veces por semana bajo un programa de tratamiento observado directamente. La duración mediana del seguimiento después de la finalización del tratamiento fue de entre 12 y 39 meses.
La recaída fue poco común, con dos casos entre 140 participantes tratados durante seis meses y ningún evento entre 129 participantes tratados durante nueve meses. El número reducido de participantes da lugar a que no se conozca si hay una diferencia en el riesgo de recaída entre los dos regímenes (pruebas de muy baja calidad). Al final del tratamiento, quizás no hubo ninguna diferencia en la proporción de participantes que lograron la curación clínica entre los regímenes de seis meses y de nueve meses (CR 1,02; IC del 95%: 0,97 a 1,08; 294 participantes, tres ensayos, pruebas de calidad moderada). Para la muerte, hubo 2/150 (1,3%) en el grupo de seis meses y 4/144 (2,8%) en el grupo de nueve meses. Todas las muertes se produjeron en los cuatro primeros meses de tratamiento, de manera que no se vincularon a la duración del tratamiento en los ensayos incluidos. De igual manera, el número de participantes que interrumpieron el tratamiento fue reducido en ambos grupos, y puede no haber diferencias entre ellos (CR 0,50; IC del 95%: 0,10 a 2,59; 294 participantes, tres ensayos, pruebas de baja calidad). Sólo un ensayo informó la adherencia al tratamiento, y sólo un participante asignado al régimen de nueve meses presentó una adherencia deficiente al tratamiento. No se sabe si los regímenes de seis meses se asocian con menos pacientes con eventos adversos que dan lugar a la interrupción del tratamiento (CR 0,53; IC del 95%: 0,18 a 1,55; 318 participantes, tres ensayos, pruebas de muy baja calidad).
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