Pregunta de la revisión
¿Los antihistamínicos H1 (que inhiben la acción de los productos químicos liberados como parte de una reacción alérgica, conocidos como "histaminas"), tomados como comprimidos o líquidos, son efectivos y seguros en los pacientes de cualquier edad con diagnóstico de eccema si se administran además de las cremas y los ungüentos, en comparación con el tratamiento con una sustancia inactiva (placebo) o ningún agregado a las cremas y ungüentos?
Antecedentes
El eccema (también conocido como "eccema/dermatitis atópica") es un trastorno de la piel que afecta con frecuencia a niños y adultos. En los países desarrollados, del 10% al 20% de todas las personas son afectadas por eccema durante su vida. El síntoma principal es el prurito que da lugar al rascado y, que junto con la inflamación de la piel, con frecuencia produce enrojecimiento de la piel. Los síntomas del eccema pueden provocar insomnio y fatiga, así como la disminución de la calidad de vida. Los antihistamínicos se administran con frecuencia para el prurito (específicamente los antihistamínicos H1 tomados por vía oral), y pueden aliviar los síntomas del eccema cuando se administran además de los tratamientos convencionales aplicados de manera directa a la piel (por ejemplo, emolientes, humectantes, cremas con corticosteroides), aunque no se consideran curativos. Muchos antihistamínicos se pueden adquirir sin prescripción médica, por ejemplo, la cetirizina o la loratadina. Aunque los antihistamínicos H1 se prescriben con frecuencia para tratar el eccema, no se conoce si son efectivos y seguros.
Características de los estudios
Se buscaron estudios relevantes hasta mayo de 2018. Se incluyeron 25 ensayos controlados aleatorizados con 3285 participantes de todas las edades con diagnóstico de eccema. Ocho estudios incluyeron niños o adolescentes y 17 incluyeron adultos. A menudo no se informaron el sexo de los participantes ni la gravedad de los síntomas. Todos los estudios se realizaron en contextos de atención secundaria, incluidos los centros hospitalarios, centros de investigación, servicios de dermatología y servicios quirúrgicos, lo que significa que es probable que los participantes tuvieran un eccema más grave que si el reclutamiento hubiera ocurrido en contextos del primer nivel de atención (es decir, la atención primaria). Todos los estudios excepto uno compararon un antihistamínico H1 con placebo. Los investigadores estudiaron 13 antihistamínicos H1 diferentes, que en su mayoría fueron antihistamínicos H1 con menos efecto sedante (conocidos como "antihistamínicos de segunda generación"). Los estudios duraron entre tres días y 18 meses. Siete ensayos recibieron fondos de compañías farmacéuticas; son los ensayos más grandes incluidos en esta revisión.
Resultados clave
No se encontró evidencia convincente de que los antihistamínicos H1 ayuden a los pacientes con eccema.
Un estudio comparó cetirizina 0,5 mg/kg/d con placebo (en niños durante 18 meses). No se proporcionaron datos sobre los síntomas de prurito del eccema evaluados por los pacientes. Es probable que la cetirizina se asocie con menos eventos adversos (principalmente leves) y con una necesidad levemente menor de antihistamínicos H1 adicionales para prevenir las exacerbaciones. Aunque los signos clínicos evaluados por el médico se redujeron en ambos grupos, los resultados no muestran diferencias entre los grupos (en todos los casos evidencia de calidad moderada).
Comparada con placebo, no se encontró evidencia de que una dosis mayor de 10 mg/d de cetirizina durante más de cuatro semanas logre un cambio en cuanto al prurito evaluado por el paciente, el número de efectos secundarios, los signos evaluados por el médico o el número de exacerbaciones del eccema medido por la cantidad de tratamiento utilizado (en todos los casos evidencia de baja calidad). Los efectos secundarios informados en ambos grupos incluyeron somnolencia, problemas relacionados con la piel, problemas respiratorios y cefaleas.
Comparada con placebo, es probable que la fexofenadina 120 mg/d administrada a adultos durante una semana mejore levemente el prurito evaluado por el paciente, además de producir una mayor reducción del área de prurito evaluada por el médico, y es probable que logre poco o ningún cambio en el número de participantes que presentaron efectos secundarios (principalmente somnolencia y cefalea), o en el grado de tratamiento requerido como un indicador del número de exacerbaciones del eccema (en todos los casos evidencia de calidad moderada).
No se encontró evidencia de diferencias entre placebo y loratadina 10 mg/d administrada a adultos durante cuatro semanas en cuanto al prurito evaluado por el paciente, la aparición de efectos secundarios o los signos de eccema evaluados por el médico (en todos los casos evidencia de baja calidad). Este estudio no midió el número de exacerbaciones del eccema. Los autores del estudio informaron solo de un efecto secundario (foliculitis), que ocurrió con el placebo.
Sólo un estudio midió la calidad de vida, pero no fue posible analizar los resultados.
Calidad de la evidencia
Para todos los resultados en las comparaciones clave la evidencia fue de certeza baja a moderada. Las razones para la disminución de la calidad de la evidencia incluyen inquietud en relación a cómo se realizaron los estudios y la inclusión de muy pocos participantes, lo que dio lugar a resultados menos exactos.
Sobre la base de las comparaciones principales, no se encontró evidencia consistente de que los tratamientos con AH H1 son efectivos como tratamientos "adicionales" para el eccema, comparados con placebo; la evidencia para esta comparación fue de calidad baja y moderada. Sin embargo, la fexofenadina probablemente da lugar a una mejoría pequeña del prurito evaluado por el paciente, con probablemente ninguna diferencia significativa en la cantidad de tratamiento utilizado para prevenir las exacerbaciones del eccema. La cetirizina no fue mejor que placebo en cuanto a los signos clínicos evaluados por el médico ni a los síntomas evaluados por el paciente, y no se encontró evidencia de que la loratadina fue más beneficiosa que el placebo, aunque todas las intervenciones parecen seguras.
La calidad de la evidencia fue limitada debido al diseño deficiente de los estudios y los resultados imprecisos. Los investigadores futuros deben definir con claridad la afección (curso y gravedad) e informar claramente sus métodos, especialmente la selección y la asignación al azar de los participantes; las características iniciales; y los resultados (según la iniciativa Harmonising Outcome Measures in Eczema).
Los síntomas del eccema pueden provocar insomnio y fatiga y pueden tener una repercusión importante sobre la calidad de vida. La administración de antihistamínicos H1 (AH H1) orales como tratamiento coadyuvante junto con los agentes tópicos se basa en la idea de que la combinaciones de los efectos antiinflamatorios de los tratamientos tópicos con el bloqueo de la acción de la histamina sobre sus receptores en la piel por los AH H1 (para reducir el síntoma principal, el prurito) podría magnificar o intensificar el efecto del tratamiento. Además, sería poco ético comparar los AH H1 orales solos frente a ningún tratamiento, ya que el tratamiento tópico es el habitual para esta afección.
Evaluar los efectos de los antihistamínicos H1 orales como tratamiento "adicional" al tratamiento tópico en adultos y niños con eccema.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta mayo de 2018: registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, y en la GREAT database (Global Resource of EczemA Trials; desde su inicio). Se realizaron búsquedas en cinco registros de ensayos y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y excluidos para obtener más referencias de los ensayos controlados aleatorios (ECA) relevantes. También se buscaron los resúmenes de cuatro actas de congresos celebrados entre el 2000 y 2018.
Se buscaron los ECA que evaluaron los AH H1 orales como tratamiento "adicional" al tratamiento tópico para pacientes con eccema, comparados con tratamiento tópico más placebo o ningún tratamiento adicional.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar Cochrane. Las medidas de resultado primarias fueron "Cambio medio en los síntomas del eccema evaluados por el paciente" y "Proporción de participantes que informaron efectos adversos y eventos adversos graves". Los resultados secundarios fueron "Cambio medio en los signos clínicos evaluados por el médico", "Cambio medio en la calidad de vida" y "Número de exacerbaciones del eccema".
Se incluyeron 25 estudios (3285 participantes asignados al azar). 17 estudios incluyeron 1344 adultos y ocho estudios incluyeron 1941 niños. La mayoría de los estudios no lograron informar sobre la gravedad del eccema al inicio, pero se realizaron en contextos de atención secundaria, por lo que es probable que reclutaran pacientes con casos más graves de eccema. La duración de los ensayos varió entre tres días y 18 meses. Los investigadores estudiaron 13 tratamientos diferentes con AH H1. No fue posible realizar el agrupamiento debido al alto nivel de diversidad de los estudios en cuanto a la duración y la dosis de la intervención, el tratamiento tópico concomitante y la evaluación de los resultados. En general el riesgo de sesgo fue incierto, pero cinco estudios tuvieron alto riesgo de sesgo en un dominio (sesgo de desgaste, selección o informe). Sólo un estudio midió la calidad de vida, pero los resultados no fueron suficientes para el análisis estadístico.
Aunque esta revisión evaluó 17 comparaciones, aquí se resumen los resultados de tres comparaciones clave.
Cetirizina versus placebo
Un estudio comparó cetirizina 0,5 mg/kg/d con placebo durante más de 18 meses en 795 niños. Los autores del estudio no informaron de los síntomas del eccema evaluados por el paciente por separado para el prurito. La cetirizina probablemente se asocia con menos eventos adversos (principalmente leves) (cociente de riesgos [CR] 0,68, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,46 a 1,01) y una necesidad levemente menor de administración de AH H1 adicionales como una indicación de la tasa de exacerbación del eccema (p = 0,035; no se presentaron datos numéricos adicionales). Los signos clínicos evaluados por el médico (índice (SCORing Atopic Dermatitis [SCORAD]) se redujeron en ambos grupos, pero la diferencia entre los grupos se informó como no significativa (no se proporcionan los valores de p). La evidencia para esta comparación fue de calidad moderada.
Un estudio evaluó la cetirizina 10 mg/d con placebo durante cuatro semanas en 84 adultos. Los resultados no proporcionan evidencia de diferencias entre los grupos en cuanto a los síntomas del eccema evaluados por el paciente (prurito medido como parte de SCORAD; no se proporcionan datos numéricos), el número de eventos adversos (CR 1,11; IC del 95%: 0,50 a 2,45; principalmente sedación, otros problemas relacionados con la piel, síntomas respiratorios o cefalea), o los cambios evaluados por el médico en los signos clínicos, la cantidad de tratamiento local de rescate necesario, o el número de aplicaciones como un indicador de las exacerbaciones del eccema (no se proporcionan datos numéricos). La evidencia para esta comparación fue de baja calidad.
Fexofenadina versus placebo
Comparada con placebo, la fexofenadina 120 mg/d administrada en adultos durante una semana (un estudio) probablemente da lugar a una reducción pequeña de los síntomas de prurito evaluados por el paciente en una escala de 0 a 8 (diferencia de medias [DM] -0,25; IC de 95%: -0,43 a-0,07; n = 400) y una mayor reducción de la proporción del área de prurito evaluada por el médico con respecto a la superficie corporal total (p = 0,007; no se proporcionan datos numéricos adicionales); sin embargo, estas reducciones pueden no ser clínicamente significativas. Los resultados indican probablemente poca o ninguna diferencia en los eventos adversos (principalmente somnolencia y cefalea) (CR 1,05; IC de 95%: 0,74 a 1,50; n = 411) ni en la cantidad de butirato de hidrocortisona al 0,1% utilizada (cointervención en ambos grupos) como un indicador de la exacerbación del eccema, pero no se proporcionan datos numéricos. La evidencia para esta comparación fue de calidad moderada.
Loratadina versus placebo
Un estudio en 28 adultos comparó loratadina 10 mg/d administrada durante cuatro semanas versus placebo. Los investigadores no encontraron evidencia de diferencias entre los grupos en cuanto al prurito evaluado por el paciente, medido con una escala analógica visual de 100 puntos (DM -2,30; IC de 95%: : -20,27 a 15,67); la reducción de los signos clínicos evaluados por el médico (SCORAD) (DM -4,10; IC de 95%: -13,22 a 5,02); o los eventos adversos. Los autores del estudio solo informaron de un efecto secundario (foliculitis con placebo) (CR 0,25; IC de 95%: 0,01 a 5,76). La evidencia para esta comparación fue de baja calidad. El número de exacerbaciones del eccema no se midió para esta comparación.
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