¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar si las inyecciones de antagonistas del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF por sus siglas en inglés) para la degeneración macular neovascular senil (nAMD) pueden administrarse con una frecuencia menor que una vez al mes.
Mensajes clave
Esta revisión halló que los pacientes tratados con inyecciones mensuales tuvieron una visión levemente mejor (una o dos letras más en una tabla de prueba de la visión, menos de media línea de visión) al año en comparación con los pacientes que recibieron inyecciones «según necesidad» (promedio: siete inyecciones), pero no hubo diferencias con un régimen modificado «según necesidad» denominado «tratamiento y extensión» (promedio: nueve inyecciones). Los pacientes que recibieron inyecciones mensuales recibieron más inyecciones y esto aumentó el riesgo de efectos secundarios infrecuentes, aunque intensos, como las infecciones.
¿Qué se estudió en esta revisión?
La degeneración macular neovascular senil se presenta en adultos mayores y afecta la parte central de la visión. En la nAMD, crecen vasos sanguíneos de neoformación en la parte posterior del ojo.
Los pacientes con nAMD se pueden beneficiar con las inyecciones de medicamentos en el ojo. Estos medicamentos «anti-VEGF» bloquean el crecimiento de vasos sanguíneos de neoformación. Actualmente, existe variación en la frecuencia con la que se aplican estas inyecciones. Un mayor número de inyecciones podría redundar en una mejor visión, pero también podría aumentar el daño, como la endoftalmia, una infección ocular que pone en riesgo la vista. Un mayor número de inyecciones también resulta más costoso para los servicios sanitarios.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los investigadores Cochrane identificaron 15 estudios (7732 participantes) que compararon las inyecciones no mensuales y las mensuales. Seis de los 15 estudios fueron financiados por los fabricantes de fármacos.
La revisión encontró lo siguiente:
Los pacientes que recibieron inyecciones anti-VEGF con una frecuencia menor pudieron haber tenido una visión ligeramente peor al año, en comparación con los pacientes que recibieron inyecciones mensuales cuando las inyecciones se aplicaron «según necesidad» (siete en promedio). Esta era una diferencia de 1 o 2 letras más leídas en una tabla de prueba de la visión y aproximadamente un 10% de aumento en la posibilidad de obtener 15 o más letras de visión con las inyecciones mensuales. No hubo evidencia de una diferencia entre las inyecciones mensuales y el tratamiento y extensión (treat-and-extend) (nueve inyecciones en promedio).
Con las inyecciones mensuales hubo una mayor posibilidad de endoftalmia. La endoftalmia es poco frecuente, y se presenta en aproximadamente 8 de cada 1000 personas con inyecciones mensuales durante un año, y aproximadamente 1 de cada 1000 personas (rango de 0 a 4) tuvo menos de una inyección mensual «según necesidad».
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La búsqueda se actualizó el 18 de octubre 2019.
Se encontró que al año los regímenes mensuales probablemente sean más efectivos que los regímenes p.r.n. que utilizan siete u ocho inyecciones durante el primer año, aunque la diferencia es pequeña y clínicamente no significativa. La endoftalmia es probablemente más frecuente con inyecciones mensuales y las diferencias de costos entre los regímenes son mayores si se utiliza el aflibercept o el ranibizumab en comparación con el bevacizumab.
Esta evidencia solo se aplica a los contextos en los que se implementan los regímenes descritos en los ensayos, mientras que en los contextos de la vida real es probable que el subtratamiento sea frecuente. No hay datos provenientes de ECA sobre los efectos a largo plazo de los diferentes regímenes de tratamiento.
La degeneración macular senil (AMD) es una de las principales causas de ceguera permanente en todo el mundo. La base actual del tratamiento de la AMD neovascular (nAMD) es la inyección intravítrea de antagonistas del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF, por sus siglas en inglés): aflibercept, ranibizumab y bevacizumab (no indicado en la etiqueta). Las inyecciones pueden administrarse mensualmente, cada dos o tres meses («extendidas-fijas»), o según necesidad (pro re nata [p.r.n.]). Una variante del p.r.n. es el «tratamiento y extensión» en la que las inyecciones se reanudan si se detecta una recurrencia y luego se administran a intervalos crecientes. En la actualidad, la frecuencia de las inyecciones varía entre los médicos, lo que pone de relieve la necesidad de caracterizar un enfoque optimizado del manejo de la nAMD.
Investigar los efectos de la inyección intravítrea mensual versus no mensual de un agente anti-VEGF en pacientes con nAMD recién diagnosticada.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS y en tres registros de ensayos desde 2004 hasta octubre de 2019; se verificaron las referencias; se realizaron búsquedas manuales en los resúmenes de congresos; y se estableció contacto con las compañías farmacéuticas para identificar estudios adicionales.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon diferentes regímenes de tratamiento para los agentes anti-VEGF en pacientes con nAMD recién diagnosticada. Solo se tuvieron en cuenta las dosis estándar (ranibizumab 0,5 mg, bevacizumab 1,25 mg, aflibercept 2,0 mg, o una combinación de ellas).
Para la selección de ensayos, la extracción de datos y el análisis, se utilizaron los métodos Cochrane estándar.
Se incluyeron 15 ECA. El número total de participantes fue de 7732, con un rango de 37 a 2457 en cada ensayo. Los ensayos se realizaron en todo el mundo. De estos estudios, seis ensayos se realizaron exclusivamente en los EE.UU. y tres incluyeron centros en más de un país. Ocho ensayos tuvieron un riesgo de sesgo alto para al menos un dominio y todos los ensayos tuvieron al menos un dominio con un riesgo de sesgo incierto.
Siete ensayos (3525 participantes) compararon un régimen de p.r.n. con un régimen de inyecciones mensuales, de los cuales cinco ensayos administraron de cuatro a ocho inyecciones con p.r.n. estándar y tres administraron nueve o diez inyecciones con un régimen de tratamiento y extensión durante el primer año. El cambio medio global en la agudeza visual con corrección óptima (BCVA) al año fue de +8,8 letras en el grupo de inyección mensual. En comparación con la inyección mensual, hubo evidencia de certeza moderada de que la diferencia media (DM) en el cambio de la BCVA al año, para el subgrupo estándar de p.r.n., fue de -1,7 letras (intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,8 a -0,6; 4 ensayos, 2299 participantes), a favor de las inyecciones mensuales. Hubo evidencia de certeza baja de un cambio similar en la BCVA con el subgrupo de tratamiento y extensión (treat-and-extend) (0,5 letras, IC del 95%: -3,1 a 4,2; 3 ensayos, 1226 participantes).
En comparación con la inyección mensual, hubo evidencia de certeza baja de que menos participantes obtuvieron 15 o más líneas de visión con el tratamiento estándar de p.r.n. al año (riesgo relativo [RR] 0,87; IC del 95%: 0,76 a 0,99; 4 ensayos, 2299 participantes) y evidencia de certeza baja de un aumento similar con los regímenes de tratamiento y extensión versus régimen mensual (RR 1,11; IC del 95%: 0,91 a 1,36; 3 ensayos, 1169 participantes).
El cambio medio en el espesor central de la retina fue una disminución de -166 μm en el grupo de inyección mensual; la DM comparada con la p.r.n. estándar fue de 21 μm (IC del 95%: 6 a 32; 4 ensayos, 2215 participantes; evidencia de certeza moderada) y con el tratamiento y extensión fue de 22 μm (IC del 95%: 37 a -81 μm; 2 ensayos, 635 participantes; evidencia de certeza baja), a favor de la inyección mensual. Un solo ensayo (498 participantes) midió la calidad de vida y no informó sobre evidencia de una diferencia entre los regímenes, aunque no se pudieron extraer datos (evidencia de certeza baja).
Ambos regímenes p.r.n. (estándar y «tratamiento y extensión») usaron menos inyecciones que los regímenes mensuales (p.r.n. estándar: DM -4,6 inyecciones, IC del 95%: -5,4 a -3,8; 4 ensayos, 2336 participantes; tratamiento y extensión: -2,4 inyecciones, IC del 95%: -2,7 a -2,1 inyecciones; evidencia de certeza moderada para ambas comparaciones). Dos ensayos proporcionaron datos de costos (1105 participantes, ensayos realizados en los EE.UU. y el Reino Unido). Se descubrió que las diferencias de costos entre los regímenes se reducían si se utilizaba bevacizumab en lugar de aflibercept o ranibizumab, ya que el bevacizumab era menos costoso (evidencia de certeza baja).
Los regímenes de p.r.n. se asociaron con un menor riesgo de endoftalmia en comparación con las inyecciones mensuales (odds ratio [OR] de Peto 0,13; IC del 95%: 0,04 a 0,46; 6 ECA, 3175 participantes; evidencia de certeza moderada). Con los datos de todos los ensayos incluidos en esta revisión, se estimó que el riesgo de endoftalmia con inyecciones mensuales era de 8 de cada 1000 personas por año. El correspondiente riesgo para las personas que recibieron regímenes de p.r.n. fue de 1 de cada 1000 personas por año (IC del 95%: 0 a 4).
Tres ensayos (1439 participantes) compararon un régimen extendido-fijo (el número de inyecciones se informó en un solo ensayo amplio: 7,5 en un año) con inyecciones mensuales. Hubo evidencia de certeza moderada de que la BCVA al año era similar para las inyecciones extendidas fijas y las mensuales (DM en el cambio de la BCVA comparado con el grupo extendido-fijo: -1,3 letras, IC del 95%: -3,9 a 1,3; RR de adicionar 15 letras o más: 0,94; IC del 95%: 0,80 a 1,10). El cambio en el espesor central de la retina fue una disminución de 137 μm en el grupo mensual; la DM con el grupo extendido-fijo fue de 8 μm (IC del 95%: -11 a 27; evidencia de certeza baja). La frecuencia de la endoftalmia fue menor en el régimen extendido-fijo en comparación con el grupo mensual, aunque esta estimación fue poco precisa (RR 0,19; IC del 95%: 0,03 a 1,11; evidencia de certeza baja). Si se asume un riesgo de ocho casos de endoftalmia de cada 1000 personas que se tratan con inyecciones mensuales durante un año, entonces el riesgo correspondiente con el régimen extendido-fijo fue de 2 de cada 1000 personas (IC del 95%: 0 a 9).
Otra evidencia que comparó diferentes regímenes extendidos-fijos o p.r.n. arrojaron resultados no concluyentes.
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