Pregunta de la revisión
¿La metformina es un tratamiento efectivo y seguro para las mujeres con hiperplasia de endometrio?
Antecedentes
El cáncer de endometrio (cáncer del recubrimiento del útero) es un cáncer común que afecta los órganos reproductivos de las mujeres a nivel mundial. La hiperplasia de endometrio (engrosamiento del recubrimiento del útero) es un trastorno precanceroso en las mujeres que, si no se trata, puede dar lugar a cáncer de endometrio. El tratamiento exitoso de las mujeres con hiperplasia de endometrio puede prevenir el cáncer de endometrio. La hiperplasia de endometrio, por lo general, se trata mediante la administración de comprimidos de la hormona progesterona, la inserción de un dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel (DIU-LNG) en el útero, la recomendación de adelgazar a las mujeres con exceso de peso, o mediante la realización de una histerectomía en las mujeres que no desean un embarazo futuro.
Sin embargo, los comprimidos de progesterona se asocian con efectos secundarios en hasta un 84% de las mujeres, lo cual puede impedir que las mujeres finalicen el tratamiento. Además, los comprimidos de progesterona no siempre funcionan y la hiperplasia de endometrio puede regresar en hasta un 14% a un 30% de las mujeres después del tratamiento. El DIU-LNG se asocia a sangrados vaginales irregulares en hasta el 82% de las mujeres. A muchas mujeres les resulta doloroso o inaceptable. Por lo tanto, se necesita un tratamiento alternativo para la hiperplasia de endometrio.
Se ha demostrado que la metformina, un comprimido oral que suele utilizarse para tratar la diabetes, cura la hiperplasia de endometrio en algunos estudios realizados en humanos. Aunque los mujeres que toman metformina podrían presentar efectos secundarios, el tratamiento suele tener buena tolerabilidad. Si las mujeres presentan menos efectos secundarios cuando reciben pastillas de metformina en lugar de progesterona, y si la metformina trata la hiperplasia de endometrio de forma eficaz, las mujeres estarán más dispuestas a completar el tratamiento y la tasa de curación mejorará. Esto podría reducir el número de mujeres que padecen cáncer de endometrio. Sin embargo, aún no se conocen la efectividad ni la seguridad de la metformina utilizada para el tratamiento de las mujeres con hiperplasia de endometrio.
Características de los estudios
Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorizados en los que participaron un total de 387 mujeres. Cinco estudios compararon la metformina con el megestrol (un tipo de progesterona) y un estudio comparó la metformina junto con megestrol con megestrol solo. Las mujeres de todos los estudios recibieron tratamiento durante tres a seis meses. La evidencia está actualizada hasta el 5 de septiembre de 2022.
Resultados clave
Los estudios que compararon metformina sola con acetato de megestrol solo no han aportado evidencia suficiente para mostrar diferencias en la efectividad para curar la hiperplasia de endometrio.
Los estudios que compararon la metformina junto con megestrol con el megestrol solo observaron que la metformina podría mejorar el engrosamiento de las paredes del útero, pero no está clara la evidencia acerca de otros desenlaces.
Un estudio pequeño no proporcionó evidencia suficiente para apoyar ni refutar el uso de la metformina junto con el DIU-LNG en comparación con el DIU-LNG solo.
Certeza de la evidencia
Se consideró que la certeza de la evidencia es baja o muy baja para todos los desenlaces, debido a las limitaciones en cómo se diseñaron los estudios y a los pequeños tamaños de la muestra.
Los autores de la revisión consideraron que la evidencia no es suficiente para apoyar o refutar el uso de la metformina, en concreto acetato de megestrol, sola o combinada con tratamiento estándar, para tratar a las mujeres con hiperplasia de endometrio.
Todavía se necesitan ensayos controlados aleatorizados con un diseño robusto y con potencia estadística suficiente que produzcan datos de desenlaces a largo plazo para considerar esta pregunta clínica.
El cáncer de endometrio es uno de los tipos de cáncer ginecológico más frecuentes en el mundo. Las tasas de cáncer de endometrio se están elevando, en parte debido a las tasas cada vez mayores de obesidad. La hiperplasia de endometrio es un trastorno precanceroso en las mujeres que, si no se trata, puede dar lugar a cáncer de endometrio. La hiperplasia de endometrio ocurre más comúnmente que el cáncer de endometrio. Los comprimidos de progesterona que se utilizan actualmente para tratar a las mujeres con hiperplasia de endometrio se asocian con efectos adversos en hasta un 84% de las mujeres. Un dispositivo intrauterino de levonorgestrel podría mejorar el cumplimiento, pero es invasivo, no es aceptable para todas las mujeres y se asocia con hemorragia vaginal irregular en un 82% de los casos. Por lo tanto, se necesita un tratamiento alternativo para las mujeres con hiperplasia de endometrio.
La metformina, un fármaco que a menudo se emplea para tratar a las personas con diabetes, ha mostrado revertir la hiperplasia de endometrio en algunos estudios realizados en humanos. Sin embargo, aún no está clara la efectividad ni la seguridad de la metformina para el tratamiento de la hiperplasia de endometrio. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2017.
Determinar la efectividad y la seguridad de la metformina en el tratamiento de las mujeres con hiperplasia de endometrio.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility), CENTRAL, MEDLINE, PubMed, Embase, Google Scholar, OpenGrey, LILACS y en dos registros de ensayos desde su creación hasta el 5 de septiembre de 2022. Se buscó en las bibliografías de todos los estudios pertinentes y se estableció contacto con expertos en el tema para obtener ensayos adicionales.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y los ensayos cruzados (cross-over) que comparaban la metformina (administrada sola o en combinación con otros tratamientos médicos) versus placebo, ningún tratamiento, cualquier tratamiento médico convencional o cualquier otra intervención activa para las mujeres con hiperplasia de endometrio de cualquier tipo confirmada histológicamente.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos de los estudios incluidos, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y evaluaron la certeza de la evidencia para cada desenlace. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate o por derivación a un tercer autor de revisión. Cuando faltaban detalles de los estudios, los autores de la revisión contactaron con sus autores. El desenlace principal de esta revisión fue la regresión de la histología de la hiperplasia de endometrio (con o sin atipia) hacia la histología normal.
Se incluyeron siete ECA en los que participaron un total de 387 mujeres. En la comparación, metformina más megestrol versus solo megestrol, se calificó la certeza de la evidencia como baja para el desenlace “regresión de la hiperplasia de endometrio”. La calidad de la evidencia se consideró muy baja para el resto de desenlaces, en las tres comparaciones.
Aunque hubo riesgo bajo de sesgo de selección, hubo un riesgo alto de sesgo en el cegamiento del personal y en la evaluación de los desenlaces (sesgo de realización y sesgo de detección) en muchos estudios. Esta actualización identificó cuatro nuevos ECA y seis ECA en curso.
Metformina versus megestrol
No está claro si la metformina aumenta la regresión de la hiperplasia de endometrio hacia una histología normal en comparación con el megestrol (odds ratio [OR] 4,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,56 a 15,32; p = 0,006; dos ECA, 83 participantes; I² = 7%; evidencia de certeza muy baja). La evidencia indica que si la tasa de regresión con el megestrol es del 61%, la tasa con metformina estaría entre el 71% y el 96% .
No se determinó si la metformina difiere en las tasas de hemorragia uterina anómala o histerectomía en comparación con el megestrol.
Ningún estudio de esta comparación informó sobre la progresión de la hiperplasia de endometrio a cáncer de endometrio, la recurrencia de la hiperplasia de endometrio, la calidad de vida relacionada con la salud ni sobre los efectos adversos durante el tratamiento.
Metformina más megestrol versus monoterapia con megestrol
La combinación de metformina y megestrol podría mejorar la regresión de la hiperplasia endometrial hacia una histología normal en comparación con el megestrol solo (OR 3,27; IC del 95%: 1,65 a 6,51; p = 0,0007; cuatro ECA, 258 participantes; I² = 0%; evidencia de certeza baja). Esto indica que si la tasa de regresión con la monoterapia con megestrol es del 54%, la tasa añadiendo metformina estaría entre el 66% y el 84% .
En un estudio, 3/8 (37,5%) participantes que tomaron metformina tuvieron náuseas que se resolvieron sin tratamiento adicional.
No se determinó si la combinación de metformina y megestrol da lugar a tasas distintas de recurrencia de la hiperplasia de endometrio, progresión de la hiperplasia de endometrio a cáncer de endometrio o de histerectomía en comparación con la monoterapia con megestrol.
Ningún estudio de esta comparación informó sobre la hemorragia uterina anómala ni sobre la calidad de vida relacionada con la salud.
Metformina más levonorgestrel (sistema intrauterino) versus monoterapia con levonorgestrel (sistema intrauterino)
Se desconoce si existe una diferencia entre los grupos en cuanto a la regresión de la hiperplasia de endometrio hacia una histología normal (OR 0,29; IC del 95%: 0,01 a 7,56; un ECA, 46 participantes; evidencia de certeza muy baja). Esta evidencia indica que si la tasa de regresión con la monoterapia con levonorgestrel es del 96%, la tasa añadiendo metformina estaría entre el 73% y el 100%.
No se determinó si la combinación de metformina y levonorgestrel da lugar a tasas diferentes de hemorragia uterina anómala, histerectomía, o de aparición de efectos adversos durante el tratamiento en comparación con la monoterapia con levonorgestrel.
Ningún estudio de esta comparación informó sobre la recurrencia de la hiperplasia de endometrio, la progresión de la hiperplasia de endometrio a cáncer de endometrio ni sobre la calidad de vida relacionada con la salud.
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