Pregunta de la revisión
¿Existe evidencia de alta calidad que indica que las intervenciones para las personas con riesgo de presentar psicosis son efectivas?
Antecedentes
Las psicosis son enfermedades mentales graves que se caracterizan por la pérdida de contacto con la realidad. El primer episodio claro de psicosis puede ir precedido de un período "prodrómico" de al menos seis meses, en el que la persona presenta cambios graduales no específicos en sus pensamientos, percepciones, comportamientos y funcionamiento. Aunque el individuo presente cambios, aún no ha comenzado a presentar síntomas psicóticos más obvios como delirios (creencias falsas fijas) o alucinaciones (percepciones sin causa). Una serie de servicios con enfoques terapéuticos que combinan la farmacoterapia, la psicoterapia y los tratamientos psicosociales, desarrollados en todo el mundo, se centran actualmente en la prevención de la psicosis en las personas con riesgo mediante la administración de tratamientos durante este período prodrómico. Esta revisión evalúa la evidencia disponible con respecto a los efectos de los diferentes enfoques terapéuticos para las personas a las que aún no se les ha diagnosticado una psicosis no afectiva, pero que se encuentran en la etapa prodrómica de la psicosis.
Búsqueda de la evidencia
El 8 de junio de 2016 y el 4 de agosto de 2017 se realizaron búsquedas electrónicas en el Registro especializado de estudios del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) con el fin de encontrar estudios clínicos que asignaran aleatoriamente a los individuos en riesgo de presentar psicosis a recibir diversos tratamientos para prevenir el desarrollo de la psicosis.
Evidencia encontrada
Se pudieron incluir 20 estudios con 2151 participantes. Estos estudios analizaron una amplia variedad de tratamientos. Todos los hallazgos de la revisión son, en el mejor de los casos, de calidad baja. Existe alguna indicación a partir de un pequeño estudio de que las personas con riesgo de presentar psicosis se podrían beneficiar de tomar ácidos grasos omega-3 en términos de reducción de la transición a la psicosis. Otros estudios encontraron que el agregado de fármacos antipsicóticos a los paquetes de atención de apoyo no pareció marcar mucha diferencia en cuanto a la transición a la enfermedad completa. Cuando la terapia cognitivo-conductual (TCC) + la terapia de apoyo se comparó con la terapia de apoyo sola, alrededor del 8% de los participantes tratados asignados a la combinación de TCC y terapia de apoyo evolucionaron a la psicosis durante el seguimiento a los 18 meses, en comparación con el doble de ese porcentaje en los pacientes que recién recibieron terapia de apoyo. Lo anterior podría ser importante, pero estos datos son de calidad muy baja. Todas las demás pruebas de TCC y otros paquetes de atención no encontraron diferencias claras entre los tratamientos para la transición a la psicosis.
Conclusiones
Se han dedicado esfuerzos y gastos considerables en probar enfoques terapéuticos para la prevención del primer episodio de esquizofrenia. En la actualidad, existe alguna evidencia de calidad baja que indica que los ácidos grasos omega-3 pueden ser efectivos, pero no existe evidencia de calidad alta que indique que cualquier tipo de tratamiento sea efectivo y no se pueden establecer conclusiones firmes.
Ha habido un esfuerzo considerable de investigación en esta área y se han probado varias intervenciones. La evidencia disponible indica que los ácidos grasos omega-3 pueden prevenir la transición a la psicosis, pero esta evidencia es de calidad baja y se necesitan más estudios de investigación para confirmar este resultado. Otras comparaciones no mostraron diferencias claras en el efecto para prevenir la transición a la psicosis, pero de nuevo, la calidad de esta evidencia es muy baja o baja y no es lo suficientemente sólida para establecer conclusiones firmes.
La psicosis es una enfermedad mental grave que se caracteriza por la pérdida de contacto con la realidad. Puede haber un período prodrómico o una etapa de psicosis, en la que se presentan signos tempranos de síntomas que indican el inicio del primer episodio de psicosis (PEP). Una serie de servicios, que incorporan enfoques terapéuticos multimodal (farmacoterapia, psicoterapia e intervenciones psicosociales), desarrollados en todo el mundo, se centran ahora en este período prodrómico con el objetivo de prevenir la psicosis en las personas con riesgo de desarrollar un PEP.
El objetivo principal es evaluar la seguridad y la eficacia de las intervenciones tempranas en los pacientes en la etapa prodrómica de la psicosis.
El objetivo secundario es, de ser posible, comparar la efectividad de las diferentes intervenciones.
Se realizaron búsquedas en el Registro de estudios del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (incluidos los registros de ensayos) el 8 de junio de 2016 y el 4 de agosto de 2017.
Todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron intervenciones en participantes mayores de 12 años que habían desarrollado una etapa prodrómica de psicosis.
Los autores de la revisión, de forma independiente, examinaron las citas, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios.
Se incluyeron 20 estudios con 2151 participantes. Los estudios analizaron 13 comparaciones diferentes. Las comparaciones del Grupo A exploraron los efectos absolutos de la intervención experimental. El Grupo B fueron comparaciones en las cuales no fue posible determinar si los efectos interactivos diferenciales también se mantuvieron. Las comparaciones del Grupo C exploraron los efectos diferenciales entre tratamientos evidentemente diferentes.
Un resultado clave en esta revisión fue la "transición a la psicosis". Para más detalles sobre otros resultados principales, consulte las tablas "Resumen de los hallazgos".
En el Grupo A (comparaciones de efectos absolutos) no se encontraron diferencias claras entre los aminoácidos y placebo (cociente de riesgos [CR] 0,48; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,08 a 2,98; dos ECA, 52 participantes; evidencia de calidad muy baja). Cuando se compararon los ácidos grasos omega-3 con placebo, menos participantes a los que se les administró omega-3 (10%) evolucionaron a la psicosis en comparación con el grupo placebo (33%) durante el seguimiento a largo plazo de siete años (CR 0,24; IC del 95%: 0,09 a 0,67; un ECA, 81 participantes; evidencia de calidad baja).
En el Grupo B (comparaciones donde las interacciones complejas son probables) y en el subgrupo que se centra en los fármacos antipsicóticos agregados a paquetes de atención específica, la amisulpirida + intervención centrada en las necesidades (ICN) en comparación con ICN (ningún informe de transición a la psicosis; un ECA, 102 participantes; evidencia de calidad muy baja) y la olanzapina + intervención de apoyo en comparación con intervención de apoyo sola (CR 0,58; IC del 95%: 0,28 a 1,18; un ECA, 60 participantes; evidencia de calidad muy baja) no mostraron diferencias claras entre los grupos.
En el segundo subgrupo del Grupo B (terapias cognitivo-conductuales [TCC]), cuando la TCC + terapia de apoyo se comparó con terapia de apoyo sola, alrededor del 8% de los participantes asignados al grupo con la combinación de TCC y terapia de apoyo evolucionaron a la psicosis durante el seguimiento a los 18 meses, en comparación con el doble de ese porcentaje en el grupo de terapia de apoyo sola (CR 0,45; IC del 95%: 0,23; 0,89; dos ECA; 252 participantes; evidencia de calidad muy baja). La comparación TCC + risperidona versus TCC + placebo no identificó diferencias claras entre los tratamientos (CR 1,02; IC del 95%: 0,39 a 2,67; un ECA, 87 participantes; evidencia de calidad muy baja), lo que también se aplica a la TCC + intervención basada en las necesidades (IBN) + risperidona versus IBN (CR 0,75; IC del 95%: 0,39 a 1,46; un ECA, 59 participantes; evidencia de calidad muy baja).
El Grupo C (efectos diferenciales) también incluyó seis comparaciones. El primero comparó la TCC con la terapia de apoyo. No se encontraron diferencias claras en el resultado "transición a la psicosis" (CR 0,74; IC del 95%: 0,28 a 1,98; un ECA, 72 participantes; evidencia de calidad muy baja). El segundo subgrupo comparó TCC + intervención de apoyo con IBN + intervención de apoyo, de nuevo, los datos fueron ambiguos, escasos y de calidad muy baja (CR 6,32; IC del 95%: 0,34 a 117,09; un ECA, 57 participantes). En la comparación TCC + risperidona versus terapia de apoyo, de nuevo no hubo diferencias claras entre los grupos (CR 0,76; IC del 95%: 0,28 a 2,03; un ECA, 71 participantes; evidencia de calidad muy baja).
Las otras tres comparaciones en el Grupo C no demostraron diferencias claras entre los grupos de tratamiento. Cuando se comparó entrenamiento cognitivo con control activo (juegos en tabletas) (ningún informe de transición a la psicosis; un ECA, 62 participantes; datos de calidad muy baja), tratamiento familiar comparado con atención mejorada (CR 0,54; IC del 95%: 0,18 a 1,59; dos ECA, 229 participantes; evidencia de calidad muy baja) y tratamiento integrado comparado con tratamiento estándar (CR 0,57; IC del 95%: 0,28 a 1,15; un ECA, 79 participantes; evidencia de calidad muy baja), no hubo evidencia de efectos de estos enfoques.
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