Antecedentes
El carcinoma hepatocelular, también conocido como hepatoma maligno, es un cáncer primario de hígado. A pesar de la vigilancia periódica en las poblaciones de alto riesgo, la mayoría de los pacientes con carcinoma hepatocelular se diagnostican en un estadio avanzado. En consecuencia, una pequeña parte de los pacientes con la enfermedad son candidatos para la resección quirúrgica (extracción). Desde que se introdujo la quimioembolización arterial transcatéter (QEAT; un procedimiento que restringe el suministro de sangre a un tumor) como tratamiento paliativo (para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida) en pacientes con cáncer hepático inoperable, se ha convertido en una de las formas más frecuentes de intervención. Más recientemente, se ha utilizado la tecnología de radiación moderna de la radioterapia conformacional tridimensional (RTC-3D), que configura los haces de rayos según la forma del tumor, para mejorar los efectos adversos de la radioterapia convencional. Se predice que la combinación de QEAT seguida de RTC-3D podría mejorar el efecto del tratamiento para el carcinoma hepatocelular. Hasta la fecha, el conocimiento acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la combinación de QEAT seguida de RTC-3D es escaso, y los estudios actuales aún son polémicos con respecto a la eficacia de la combinación de QEAT seguida de RTC-3D en comparación con QEAT sola. El objetivo de esta revisión sistemática Cochrane fue comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la QEAT seguida de la RTC-3D versus la QEAT sola en pacientes con carcinoma hepatocelular primario, para el cual la extracción quirúrgica no se considera una posibilidad.
Características de los estudios
Los autores de revisión realizaron búsquedas en la bibliografía médica para aclarar la función de la combinación de QEAT seguida de RTC-3D en el tratamiento del carcinoma hepatocelular primario y para comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la QEAT sola. Se recopilaron y analizaron los datos de los ensayos clínicos aleatorios (estudios clínicos en que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) de los pacientes con carcinoma hepatocelular primario que podían ser sometidos a QEAT o RTC-3D. La evidencia está actualizada hasta mayo 2018.
Resultados clave y calidad de la evidencia
La revisión incluyó ocho ensayos con 632 participantes. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. La QEAT seguida de la RTC-3D pareció ser superior a la QEAT en cuanto a la mejoría de la muerte por cualquier causa y la respuesta tumoral, a pesar de una mayor toxicidad evidenciada por un aumento más significativo de la cantidad total de bilirrubina (análisis de sangre que evalúa cómo funciona el hígado). Ningún ensayo informó de efectos secundarios graves. Un ensayo informó de la calidad de vida relacionada con la salud (una medida de la satisfacción del paciente con su vida y su salud), aunque fue definida de modo deficiente. Los resultados de la revisión eran inciertos porque los ensayos incluidos tenían defectos metodológicos. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios de alta calidad para confirmar o completar los resultados de la revisión.
La QEAT seguida de RTC-3D puede asociarse con menos mortalidad por todas las causas y mayor respuesta tumoral, a pesar de la mayor toxicidad manifestada por un mayor incremento de la bilirrubina total. Los resultados de la revisión deben considerarse con cuidado dados los defectos metodológicos de los ensayos incluidos, que resulta en evidencia de certeza baja a muy baja. Faltan datos sobre los eventos adversos graves y la calidad de vida relacionada con la salud. Tampoco hay mucha seguridad sobre los resultados de los eventos adversos no graves que se informaron. Se necesitan ensayos de alta calidad que evalúen aún más la función de la QEAT seguida de la RTC-3D para el carcinoma hepatocelular inoperable.
El carcinoma hepatocelular, también conocido como hepatoma maligno, es una neoplasia maligna primaria del hígado. A pesar de la monitorización periódica realizada en las poblaciones de alto riesgo, la mayoría de los pacientes con carcinoma hepatocelular se diagnostican en un estadio avanzado. En consecuencia, sólo una minoría de los pacientes con la enfermedad son candidatos para la resección quirúrgica tras el diagnóstico.
Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la quimioembolización arterial transcatéter (QEAT) seguida de radioterapia conformacional tridimensional (RTC-3D) versus la QEAT sola en pacientes adultos con carcinoma hepatocelular primario, que no es candidato para la resección quirúrgica.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, Science Citation Index Expanded, y en Conference Proceedings Citation Index – Science hasta el 31 mayo 2018. Se verificaron las listas de referencias de todos los estudios incluidos y las revisiones relacionadas para obtener otros artículos relevantes.
Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios que comparan la QEAT seguida de la RTC-3D versus la QEAT sola en pacientes con carcinoma hepatocelular primario.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane. Se presentaron los resultados del modelo de efectos fijos dada la falta de heterogeneidad estadística. De lo contrario, se presentaron los resultados del metanálisis con un modelo de efectos aleatorios. Los riesgos de sesgo de los ensayos incluidos se evaluaron con el uso de dominios de riesgo de sesgo, y los resultados de la revisión se presentaron con la calidad metodológica de los ensayos según los criterios GRADE. Las conclusiones principales se basaron en el análisis hasta tres años de seguimiento.
Se identificaron ocho ensayos clínicos aleatorios (632 participantes) que cumplieron los criterios de inclusión. El riesgo de sesgo fue alto en los ocho ensayos, y se clasificó la evidencia como de certeza baja a muy baja. La media de edad varió de 16 a 78 años. La proporción de hombres varió de un 60% a un 75% y la proporción de pacientes con carcinoma hepatocelular primario en estadio III varió de un 22% a un 85%. La mediana de duración del seguimiento fue de 12 meses (dos a 38 meses).
La QEAT seguida de RTC-3D en comparación con la QEAT sola puede haber reducido la mortalidad por todas las causas en el seguimiento de tres años (cociente de riesgos [CR] 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,73 a 0,88; 552 participantes; siete ensayos; evidencia de baja certeza). La QEAT seguida de RTC-3D en comparación con la QEAT sola puede reducir la proporción de participantes sin respuesta tumoral (respuesta completa más respuesta parcial) (CR 0,49; IC del 95%: 0,39 a 0,61; 632 participantes; ocho ensayos; evidencia de baja certeza). Los datos de un ensayo sobre la calidad de vida relacionada con la salud favorecieron la QEAT seguida de RTC-3D, aunque los datos presentados estaban pobremente definidos (evidencia de muy baja certeza). Ninguno de los ensayos informó eventos adversos graves. Los resultados de los eventos adversos no graves fueron como sigue: la QEAT seguida de RTC-3D en comparación con la QEAT sola no mostró ninguna diferencia en los resultados de la proporción de participantes con leucopenia (CR 1,12; IC del 95%: 0,92 a 1,34; 438 participantes; cinco ensayos; evidencia de muy baja certeza) y elevación de las transaminasas séricas (CR 1,67; IC del 95%: 0,66 a 4,27; 280 participantes; cuatro ensayos; evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, la proporción de participantes con aumento de la bilirrubina total fue mayor en el grupo de QEAT seguida de RTC-3D que en el grupo de QEAT sola (CR 2,69; IC del 95%: 1,34 a 5,40; 172 participantes; dos ensayos; evidencia de muy baja certeza). La tasa de pacientes con alfafetoproteína sérica (AFP) sin disminución o normalización fue significativamente inferior en el grupo de QEAT seguida de RTC-3D que en el grupo de QEAT, pero estos datos derivan de un solo ensayo (Chi² = 7,24; p = 0,007; evidencia de muy baja certeza).
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