¿Qué se estudió en esta revisión?
El glaucoma es un grupo de enfermedades oculares que causan daños en el nervio del ojo. Si no se trata, el glaucoma puede provocar ceguera. El glaucoma primario de ángulo cerrado es un tipo de glaucoma que se produce cuando los canales de drenaje ("ángulos") de los ojos se obstruyen, como si en un fregadero algo que tapa el desagüe. Esta obstrucción puede provocar un aumento de la presión ocular, con la consiguiente disminución del área total en la que pueden verse los objetos en la visión lateral ("campo visual").
La iridotomía consiste en utilizar un láser para crear un orificio en el iris del ojo, el disco de color que rodea la pupila. Esta apertura permite que el líquido vuelva a fluir, lo que ayuda a controlar la presión ocular y podría retrasar la progresión de la pérdida del campo visual.
¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar si la iridotomía comparada con ninguna iridotomía puede retrasar la progresión (o la aparición) de la pérdida del campo visual en (1) personas con glaucoma primario de ángulo cerrado, (2) personas con cierre angular primario y (3) personas con sospecha de cierre angular primario.
¿Cuáles son los resultados principales de esta revisión?
Se recopilaron y analizaron todos los ensayos clínicos pertinentes y se identificaron cuatro ensayos elegibles (3086 ojos de 1543 participantes) que compararon la iridotomía con ninguna iridotomía y que abordaron la pregunta de esta revisión.
Los cuatro ensayos incluidos reclutaron participantes de China, Singapur o el Reino Unido con sospecha de cierre angular primario. Un ojo de cada participante recibió iridotomía y el otro ojo no recibió iridotomía.
Dos estudios grandes revelaron que los ojos tratados con iridotomía probablemente presentaban ángulos más amplios al año y a los cinco años del tratamiento, y tenían menos cicatrices en los canales de drenaje, lo que podría reducir el flujo de salida del humor acuoso (el líquido transparente del interior de la parte delantera del ojo), que los ojos que no recibieron iridotomía a los cinco años. La evidencia del efecto de la iridotomía sobre los canales de drenaje al año no estuvo clara. La confianza en la evidencia para la presión ocular y la agudeza visual es solo moderada debido a las dudas relacionadas con el diseño de los estudios. Los efectos no deseados relacionados con el tratamiento, aunque poco frecuentes, parecían ser más comunes en los ojos tratados con iridotomía que en los no tratados.
Ningún estudio midió:
• cómo se veía afectado el campo visual;
• el número de medicamentos necesarios para controlar la presión ocular; o
• el bienestar de las personas (calidad de vida).
Mensajes clave
(1) La iridotomía probablemente modifica la estructura interna de los ojos (p. ej., ángulos más amplios) de las personas con alto riesgo de presentar cierre angular primario. Sin embargo, los efectos de la iridotomía sobre la presión ocular y la visión son limitados. No hay evidencia sobre el cambio del campo visual, ya que ningún estudio incluido informó sobre este desenlace.
(2) Los estudios incluidos solo analizaron a personas que se sospechaba que presentaban cierre angular primario. No se dispone de evidencia en otras poblaciones.
¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?
Se buscaron los estudios publicados hasta el 10 de octubre de 2021.
No se encontró evidencia suficiente para establecer conclusiones significativas sobre el uso de la iridotomía con el propósito de desacelerar la evolución de la pérdida del campo visual. Ningún estudio informó sobre la pérdida progresiva del campo visual, el desenlace principal de esta revisión. Aunque existe evidencia de certeza moderada de que la iridotomía da lugar a una mejoría de los hallazgos gonioscópicos, no está claro si estos hallazgos se traducen en efectos beneficiosos clínicamente importantes.
El glaucoma primario de ángulo cerrado es un tipo de glaucoma asociado con una obstrucción física del ángulo de la cámara anterior. Por ejemplo, el contacto entre el iris y el cristalino en el margen pupilar crea un bloqueo pupilar que aumenta la resistencia al flujo acuoso de salida. La obstrucción del ángulo de la cámara anterior bloquea el drenaje de líquidos (humor acuoso) dentro del ojo y puede elevar la presión intraocular (PIO). La PIO elevada se asocia con lesiones glaucomatosas del nervio óptico y pérdida del campo visual. La iridotomía periférica con láser («iridotomía») es una intervención para eliminar el bloqueo pupilar y permitir que el humor acuoso pase directamente de la cámara posterior a la anterior, lo que se consigue creando un orificio en el iris mediante láser. La iridotomía se utiliza para tratar a pacientes con glaucoma primario de ángulo cerrado, pacientes con cierre angular primario (ángulos estrechos y sin signos de neuropatía óptica glaucomatosa) y pacientes con sospecha de cierre angular primario (pacientes con obstrucción reversible). Sin embargo, no está clara la eficacia de la iridotomía para desacelerar la evolución de la pérdida del campo visual.
Evaluar los efectos de la iridotomía en comparación con ninguna iridotomía para el glaucoma primario de ángulo cerrado, el cierre angular primario y la sospecha de cierre angular primario.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2021, número 10), que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión (Cochrane Eyes and Vision); MEDLINE Ovid; Embase Ovid; PubMed; LILACS; ClinicalTrials.gov; y en la ICTRP de la OMS. La fecha de la búsqueda más reciente fue el 10 de octubre de 2021.
Fueron elegibles los ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados que compararon la iridotomía con ninguna iridotomía ante la sospecha de cierre angular primario, en personas con cierre angular primario o personas con glaucoma primario de ángulo cerrado en uno o ambos ojos.
Se utilizó la metodología Cochrane estándar y la certeza del conjunto de evidencia para los desenlaces predeterminados se evaluó mediante el método GRADE.
Se identificaron cuatro estudios (3086 ojos de 1543 participantes) que compararon la iridotomía con ninguna iridotomía en participantes (rango de media de edad: 59,6 a 62,9 años) con sospecha de cierre angular primario de China, Singapur o el Reino Unido. Los investigadores del estudio asignaron al azar un ojo de cada participante a iridotomía y el otro a ninguna iridotomía. Dos estudios proporcionaron resultados a largo plazo (cinco años o más). Se consideró que la certeza de la evidencia fue moderada a baja en los desenlaces predeterminados, y se disminuyó por el alto riesgo de sesgo (p. ej., sesgos de realización y detección) y la imprecisión de los resultados.
Los metanálisis de los datos de dos estudios indican que la iridotomía probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la PIO en comparación con ninguna iridotomía al año (diferencia de medias [DM] 0,04 mmHg; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,17 a 0,24; I2 = 65%; 2598 ojos de 1299 participantes; evidencia de certeza moderada) y a los cinco años (DM 0,12 mmHg; IC del 95%: -0,11 a 0,35; I2 = 0%; 2016 ojos de 1008 participantes), así como en la agudeza visual con la mejor corrección medida como logMAR al año (DM 0,00; IC del 95%: -0,01 a 0,01; I2 = 69%; 2596 ojos de 1298 participantes; evidencia de certeza moderada) y a los cinco años (DM 0,01; IC del 95%: -0,01 a 0,03; I2 = 0%; 2002 ojos de 1001 participantes). En cuanto a los hallazgos gonioscópicos, los ojos tratados con iridotomía probablemente presentaban ángulos más amplios en la escala de gradación de Shaffer (DM 4,93 unidades; IC del 95%: 4,73 a 5,12; I2 = 59%; 2598 ojos de 1299 participantes al año; DM 5,07; IC del 95%: 4,78 a 5,36; I2 = 97%; 2016 ojos de 1008 participantes a los cinco años; evidencia de certeza moderada) y presentaron menos sinequias anteriores periféricas (SAP) que los ojos que no recibieron iridotomía a los cinco años (razón de riesgos [RR] 0.41; IC del 95%: 0,24 a 0,67; I2 = 28%; dos estudios, 2738 ojos de 1369 participantes), pero la evidencia fue menos concluyente al año (RR 0,62; IC del 95%: 0,25 a 1,54; I2 = 57%; tres estudios, 2896 ojos de 1448 participantes; evidencia de certeza baja). Ningún estudio brindó datos sobre la proporción de participantes con pérdida progresiva del campo visual durante el seguimiento (la medida de desenlace principal de esta revisión), el número medio de fármacos para controlar la PIO ni los desenlaces de calidad de vida. Evidencia de certeza baja indica que la iridotomía podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la incidencia del cierre angular agudo (RR 0,29; IC del 95%: 0,07 a 1,20; I2 = 0%; tres estudios, 3006 ojos de 1503 participantes). Otros eventos adversos oculares (p. ej., dolor ocular, ojo seco, enrojecimiento de los ojos y molestias oculares), aunque poco frecuentes, fueron más comunes en los ojos tratados con iridotomía que en los ojos del grupo control.
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