¿Cuál es el problema?
La oxitocina es una hormona natural que causa que el útero (matriz) tenga contracciones dolorosas regulares y que comience el trabajo de parto. Está disponible como un fármaco intravenoso (que se administra en una vena [IV]) y se infunde lentamente para estimular de manera artificial el trabajo de parto si los médicos o las parteras consideran que es necesario acelerar el nacimiento del feto o si la madre lo solicita. En los países occidentales, a alrededor de una de cuatro embarazadas se le induce el trabajo de parto, por lo general con los fármacos prostaglandinas, solos o en combinación con oxitocina.
Los riesgos asociados con el uso de la oxitocina IV para estimular las contracciones uterinas incluyen que la paciente tenga contracciones que sean demasiado largas o demasiado frecuentes (hiperestimulación uterina), lo que puede provocar cambios en la frecuencia cardíaca del feto y la necesidad de cesárea de urgencia. Esta revisión examina si la interrupción de la oxitocina IV una vez que el trabajo de parto está bien establecido (es decir, el cuello uterino está dilatado en más de la mitad) reduce los riesgos asociados para la madre y el feto en comparación con continuar con la oxitocina IV.
¿Por qué es esto importante?
La interrupción de la infusión de oxitocina una vez que el trabajo de parto activo ha comenzado podría dar lugar a un parto más natural, en particular si se reduce el riesgo de sobrestimulación uterina y la necesidad de cesárea inmediata. Además, se reduciría la dosis total general de oxitocina recibida por la madre, lo que podría provocar menos efectos adversos (p.ej., náuseas, vómitos y cefalea maternos o cambios en la frecuencia cardíaca del feto).
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia (enero de 2018) y se encontraron diez estudios controlados aleatorios (1888 mujeres y sus fetos) realizados entre febrero de 1998 y enero de 2016 en hospitales de Dinamarca, Grecia, Turquía, Israel, Irán, EE. UU., Bangladesh, India y Tailandia. No es posible estar seguros con respecto a los resultados debido a las limitaciones en el diseño de los estudios y la manera en la que se informaron los resultados.
La interrupción de la oxitocina IV durante el trabajo de parto activo puede reducir el número de pacientes a las que se les realiza una cesárea (nueve ensayos, 1784 mujeres). Sin embargo, cuando se realizó otro análisis que solo incluyó a las pacientes que en realidad estaban en trabajo de parto activo, se encontró que probablemente hay poca o ninguna diferencia entre los dos grupos (cuatro ensayos, 787 mujeres).
Existe la probabilidad de que la interrupción de la oxitocina IV reduzca el riesgo de que las pacientes tengan contracciones que duren demasiado tiempo o sean demasiado fuertes y que provoquen cambios en la frecuencia cardíaca del feto (tres ensayos, 486 mujeres). No hay seguridad con respecto a si la interrupción o no de la oxitocina IV afecta el riesgo de tener una infección bacteriana de las membranas (o la bolsa dentro de la matriz) (un ensayo, 252 mujeres). La interrupción de la oxitocina IV durante el trabajo de parto puede tener poca o ninguna repercusión sobre la administración de analgesia y anestesia epidural a las pacientes en comparación con las pacientes que continuaron con la oxitocina IV (tres ensayos, 556 mujeres).
Probablemente menos fetos del grupo de interrupción de la oxitocina IV presentaron resultados anormales en la cardiotocografía (un método electrónico de medición de las contracciones de las pacientes y del latido cardíaco del feto) en comparación con los de las pacientes del grupo que continuaron con la oxitocina IV (siete ensayos, 1390 mujeres).
En comparación con continuar con la oxitocina IV, la interrupción de la oxitocina IV probablemente tiene poca o ninguna repercusión sobre el número de recién nacidos con una puntuación baja en una prueba estándar de bienestar de los recién nacidos (Apgar) a los cinco minutos después del parto (cuatro ensayos, 893 mujeres) u otras medidas de bienestar infantil que incluyen el análisis de la sangre que se toma una vez del cordón umbilical (cuatro ensayos, 873 mujeres).
Los ensayos incluidos no informaron muchos de los resultados de esta revisión, incluida la muerte de la madre o del feto.
¿Qué significa esto?
La interrupción de la oxitocina después de que la fase activa del trabajo de parto haya comenzado puede reducir el número de pacientes con contracciones que se hacen demasiado largas o demasiado fuertes y provocan cambios en la frecuencia cardíaca del feto, así como el riesgo de tener una cesárea. Sin embargo, la posible reducción en el riesgo de cesárea se puede deber al diseño deficiente del estudio.
Se necesitan ensayos de más calidad. Estos ensayos pueden incluir en el análisis a pacientes que no alcanzaron la fase activa del trabajo de parto porque tuvieron antes un parto por cesárea y a pacientes con un trabajo de parto tan rápido que no sea posible interrumpir la oxitocina a tiempo, es decir el análisis debe ser por "intención de tratar".
Los estudios futuros podrían incluir los resultados enumerados en esta revisión, incluida la satisfacción de las pacientes.
La interrupción de la estimulación con oxitocina IV después que se hubiera establecido la fase activa del trabajo de parto puede reducir el parto por cesárea, pero la evidencia fue de certeza baja. Al limitar el análisis a los ensayos que informaron por separado las participantes que alcanzaron la fase activa del trabajo de parto, los resultados de esta revisión mostraron que probablemente hay poca o ninguna diferencia entre los grupos. La interrupción de la oxitocina IV puede reducir la taquisistolia uterina combinada con FCF anormal.
La mayoría de los ensayos tuvieron problemas de "Riesgo de sesgo", lo que significa que estos resultados se deben interpretar con cuidado. Las evaluaciones GRADE consideraron la evidencia de certeza muy baja a moderada. Las decisiones para la disminución se basaron en las limitaciones de los estudios, la imprecisión y la indireccionalidad.
Los estudios de investigación futuros podrían considerar a todas las pacientes asignadas al azar y, en particular, señalar a las que tuvieron el parto antes del momento en el cual podrían haber sido elegibles para la intervención (es decir, a las que se les realizó una cesárea en la fase latente) o porque el trabajo de parto fue tan rápido que no fue posible interrumpir la infusión a tiempo.
Los ensayos futuros podrían adoptar los resultados enumerados en esta revisión que incluyen la mortalidad materna y neonatal, la satisfacción materna y la lactancia materna.
En la mayoría de los países occidentales, los obstetras y las parteras inducen el trabajo de parto en alrededor del 25% de las embarazadas. La oxitocina es un fármaco efectivo para este objetivo, pero se asocia con efectos adversos graves, entre los más frecuentes, la taquisistolia uterina, el sufrimiento fetal y la necesidad de parto inmediato. Para disminuir estos efectos se han indicado diversos regímenes de administración como la reducción de la dosis o la dosis pulsátil. La interrupción en la fase activa del trabajo de parto, es decir, cuando las contracciones están bien establecidas y el cuello uterino está dilatado al menos 5 cm es otro método que puede reducir los efectos adversos.
Evaluar si se pueden mejorar los resultados del parto mediante la interrupción de la oxitocina intravenosa (IV), iniciada en la fase latente del trabajo de parto inducido, una vez que se establece la fase activa del trabajo de parto.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register) (31 de enero de 2018), Scopus, ClinicalTrials.gov, y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (23 de enero de 2018) junto con la verificación de referencias, la búsqueda de citas y el contacto con los autores de estudios para identificar estudios adicionales.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon interrumpir la oxitocina IV con continuar la oxitocina IV en la fase activa del trabajo inducido.
No se aplicaron criterios de exclusión en cuanto a la paridad, la edad materna, el origen étnico, el estado de comorbilidades, el contexto del trabajo de parto, la edad gestacional ni el parto previo por cesárea.
Los estudios que compararon diferentes regímenes de dosis estaban fuera del alcance de esta revisión.
Se utilizaron los métodos Cochrane estándar.
Se encontraron diez ECA completos que incluyeron a 1888 mujeres. Hay un ensayo adicional en curso. Los ensayos incluidos se realizaron en contextos hospitalarios entre febrero de 1998 y enero de 2016, dos en Europa (Dinamarca y Grecia), dos en Turquía y uno en Israel, Irán, EE. UU., Bangladesh, India y Tailandia. La mayoría de los ensayos incluyeron embarazos únicos a término con un feto en presentación de vértice. Algunos excluyeron a las pacientes con preparación cervical antes de la inducción y algunos excluyeron a las pacientes con antecedentes de parto previo por cesárea. Cuando se informó, la edad promedio de las pacientes varió de 22 a 31 años, la nuliparidad del 45% al 68% y el índice de masa corporal previo al embarazo de 22 a 32.
Muchos de los ensayos incluidos tuvieron limitaciones en el diseño y se consideraron con riesgo alto o incierto de sesgo a través de varios dominios de "Riesgo de sesgo".
Cuatro ensayos incluyeron un diagrama de flujo CONSORT. En tres, este diagrama proporcionó detalles de las participantes que tuvieron el parto antes de la fase activa del trabajo de parto y el cumplimiento del tratamiento en las que alcanzaron esta etapa. Un diagrama CONSORT solo proporcionó esta última información. Fue muy poco probable que los datos de muchos de los ensayos sin este diagrama de flujo cumplieran con la asignación al tratamiento, lo que indica que hubo exclusiones silenciosas después de la asignación al azar de pacientes que tuvieron el parto antes de la fase activa del trabajo de parto. Por lo tanto, se realizó un análisis secundario (no incluido en el protocolo de esta revisión) de la cesárea entre las pacientes que alcanzaron la fase activa del trabajo de parto y, por lo tanto, eran elegibles para la intervención.
El análisis por "intención de tratar" de esta revisión encontró que, en comparación con continuar la estimulación con oxitocina IV, la interrupción de la oxitocina IV puede reducir la tasa de parto por cesárea, cociente de riesgos (CR) 0,69; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,56 a 0,86; nueve ensayos, 1784 pacientes, certeza baja. Sin embargo, al limitar el análisis a las pacientes que alcanzaron la fase activa del trabajo de parto (con el uso de "fase activa alcanzada" como el denominador) se indica que probablemente hay poca o ninguna diferencia entre los grupos (CR 0,92; IC del 95%: 0,65 a 1,29; cuatro ensayos, 787 pacientes, evidencia de certeza moderada).
Existe la probabilidad de que la interrupción de la oxitocina IV reduzca el riesgo de taquisistolia uterina combinada con frecuencia cardíaca fetal (FCF) anormal en comparación con continuar la oxitocina IV (CR 0,15; IC del 95%: 0,05 a 0,46; tres ensayos, 486 pacientes, certeza moderada). No ha seguridad con respecto a si la interrupción aumenta el riesgo de corioamnionitis (CR promedio 2,32; IC del 95%: 0,99 a 5,45; un ensayo, 252 pacientes, certeza muy baja). La interrupción de la oxitocina IV puede tener poca o ninguna repercusión sobre el uso de analgesia y anestesia epidural durante el trabajo de parto en comparación con continuar la oxitocina IV (CR 1,04; IC del 95%: 0,95 a 1,14; tres ensayos, 556 pacientes, certeza baja). Las anomalías en la cardiotocografía (CTG) intraparto (CTG sospechosas/patológicas) probablemente se reducen al interrumpir la oxitocina IV (CR 0,65; IC del 95%: 0,51 a 0,83; siete ensayos, 1390 pacientes, certeza moderada). En comparación con continuar la oxitocina IV, la interrupción de la oxitocina IV probablemente tiene poca o ninguna repercusión sobre la incidencia de Apgar < 7 a los cinco minutos (CR 0,78; IC del 95%: 0,27 a 2,21; cuatro ensayos, 893 pacientes, certeza baja) o acidosis gaseosa del cordón umbilical al nacer (pH de la arteria umbilical < 7,10), (CR 1,03; IC del 95%: 0,50 a 2,13; cuatro ensayos, 873 pacientes, certeza baja).
Muchos de los resultados secundarios maternos y neonatales de esta revisión (incluida la mortalidad materna y neonatal) no se informaron en los ensayos incluidos.
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