Antecedentes
Los pacientes adultos con enfermedades graves que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen mayor riesgo de desnutrición debido a que el cuerpo responde a dichas enfermedades o lesiones mediante el aumento de la tasa metabólica. Además, la rutina de alimentación del paciente puede estar alterada debido a que están inconscientes o demasiado enfermos para alimentarse o comer de forma normal. Lo anterior hace que se deban utilizar formas alternativas para asegurar que los pacientes reciban una nutrición adecuada. Los pacientes puede recibir nutrición artificial de tres maneras: alimentación enteral (a través de una sonda colocada en el estómago o el intestino delgado; alimentación parenteral (a través de una sonda insertada en una vena mediante la cual los nutrientes ingresan a la sangre directamente); o mediante una combinación de ambas vías. Esta revisión comparó los efectos de estas vías.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta el 3 de octubre de 2017. Se incluyeron 25 estudios con 8816 participantes que presentaban traumatismos, trastornos urgentes, médicos o posquirúrgicos y que se encontraban en la UCI. Once estudios están en espera de clasificación (porque no había suficientes detalles para evaluarlos) y dos estudios están en curso. Los estudios incluidos compararon la alimentación enteral con alimentación parenteral, o con la combinación de alimentación enteral y parenteral.
Resultados clave
Los estudios informaron el número de pacientes que murieron por cualquier causa en diferentes puntos temporales. No se encontró evidencia de que la alimentación enteral comparada con la alimentación parenteral o comparada con una combinación de las vías tuviera más o menos probabilidades de reducir el número de muertes en el hospital, en el transcurso de 90 días y de 180 días. Se encontró evidencia de tres estudios pequeños de que menos pacientes murieron en el transcurso de 30 días cuando la alimentación se proporcionó por vías enterales y parenterales combinadas. Ningún estudio informó el número de días sin UCI hasta el día 28 (es decir, estancia hospitalaria en la UCI teniendo en cuenta la pérdida esperada de los participantes debido a la muerte) y un estudio informó que la vía de alimentación no afectó el número de días sin respirador.
No se encontró evidencia de que la alimentación enteral comparada con la alimentación parenteral probablemente aumentara o redujera los casos de aspiración (el ingreso de materiales como alimentos del sistema digestivo a los pulmones) o de neumonía (edema del tejido de uno o ambos pulmones que por lo general se debe a una infección bacteriana). La nutrición enteral puede reducir la sepsis (un trastorno potencialmente mortal que surge cuando la respuesta del cuerpo a la infección causa lesiones a sus propios tejidos y órganos), aunque la evidencia provino de estudios en pacientes con diferentes trastornos (como traumatismos, trastornos médicos o posquirúrgicos). Se encontró que menos participantes tuvieron vómitos al recibir alimentación parenteral en lugar de alimentación enteral, aunque hubo algunos estudios que informaron escasos eventos.
Certeza de la evidencia
No fue posible para los investigadores ocultar al personal de la UCI el tipo de vía de alimentación, lo que puede haber sesgado los hallazgos, y los autores de los estudios no informaron de forma sistemática métodos de estudio adecuados. Los pacientes de cada estudio tuvieron diferentes tipos de enfermedades graves (como traumatismos, trastornos médicos o trastornos posquirúrgicos), lo que puede haber afectado la respuesta al tipo de vía de alimentación y hubo datos limitados en muchas de las mediciones. Se consideró que la certeza de la evidencia fue baja o muy baja.
Conclusión
No se encontró evidencia suficiente para determinar con seguridad si una vía de alimentación fue mejor para reducir el número de muertes, el número de días sin respirador y los efectos secundarios. Ningún estudio informó el número de días sin UCI hasta el día 28. La evidencia fue de certeza baja y muy baja, y no fue posible tener seguridad en los hallazgos de la revisión.
No se encontró evidencia suficiente para determinar si la NE es mejor o peor que la NP, o que la combinación de NE y NP para la mortalidad en el hospital, a los 90 días y a los 180 días, ni sobre el número de días sin respirador y los eventos adversos. Se encontraron menos muertes a los 30 días cuando los estudios administraron una combinación de NE y NP, y una reducción de la sepsis con la NE en lugar de la NP. No se encontraron estudios que informaran el número de días sin UCI hasta el día 28. La certeza de la evidencia para todos los resultados es baja o muy baja. Los 11 estudios en espera de clasificación pueden modificar las conclusiones de la revisión, una vez evaluados.
Los pacientes con enfermedades graves tienen mayor riesgo de desnutrición. Las enfermedades agudas y crónicas, el traumatismo y la inflamación inducen el catabolismo relacionado con el estrés y los efectos adversos inducidos por los fármacos pueden reducir el apetito o aumentar las náuseas y los vómitos. Además, el tratamiento de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) también puede interrumpir las rutinas de alimentación. Los métodos para administrar los requerimientos nutricionales incluyen la provisión de nutrición enteral (NE) o de nutrición parenteral (NP) o una combinación de ambas (NE y NP). Sin embargo, cada método es problemático. Esta revisión procuró determinar la vía de administración que optimiza la asimilación de la nutrición.
Comparar los efectos de los métodos de nutrición enteral versus parenteral, y los efectos de la nutrición enteral versus una combinación de los métodos de nutrición enterales y parenterales, en pacientes adultos con enfermedades graves, con respecto a la mortalidad, el número de días sin UCI hasta el día 28 y los eventos adversos.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase el 3 octubre 2017. Se hicieron búsquedas en los registros de ensayos clínicos y en la literatura gris, y se buscaron listas de referencias de los estudios incluidos y revisiones relacionadas.
Se incluyeron los estudios controlados aleatorios (ECA) y los estudios cuasialeatorios que compararon NE administrada a pacientes adultos en la UCI versus NP o versus NE y NP. Se incluyeron participantes que eran pacientes de la UCI con traumatismos y con trastornos urgentes y posquirúrgicos.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia se evaluó con GRADE.
Se incluyeron 25 estudios con 8816 participantes; 23 estudios eran ECA y dos eran estudios cuasialeatorios. Todos los participantes incluidos presentaban enfermedades graves y se encontraban en la UCI con una variedad amplia de diagnósticos; el estado de ventilación mecánica entre los participantes de los estudios varió. Se identificaron 11 estudios en espera de clasificación de los que no se pudo evaluar la elegibilidad, y dos estudios en curso.
Diecisiete estudios compararon NE versus NP, seis compararon NE versus NE y NP, dos fueron estudios de brazos múltiples que compararon NE versus NP versus NE y NP. La mayoría de los estudios informaron la asignación al azar y la ocultación de la asignación de manera inadecuada. La mayoría de los estudios no informaron métodos de cegamiento del personal o de los evaluadores de resultado a los grupos de nutrición; un estudio utilizó métodos adecuados para reducir el riesgo de sesgo de realización.
Nutrición enteral versus nutrición parenteral
Se encontró que una vía de alimentación en lugar de la otra (NE o NP) puede lograr poco o ningún cambio en la mortalidad en el hospital (cociente de riesgos [CR] 1,19; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 1,77; 361 participantes; seis estudios; evidencia de certeza baja), o en la mortalidad en el transcurso de 30 días (CR 1,02; IC del 95%: 0,92 a 1,13; 3148 participantes; 11 estudios; evidencia de certeza baja). No hay seguridad con respecto a si una vía de alimentación en lugar de otra reduce la mortalidad en el transcurso de 90 días debido a que la certeza de la evidencia es muy baja (CR 1,06; IC del 95%: 0,95 a 1,17; 2461 participantes; tres estudios). Un estudio informó la mortalidad de uno a cuatro meses, y estos datos no se combinaron en el análisis; estos datos se informaron como mortalidad en el transcurso de 180 días y no hay seguridad con respecto a si la NE o la NP afecta el número de muertes en el transcurso de 180 días debido a que la certeza de la evidencia es muy baja (CR 0,33; IC del 95%: 0,04 a 2,97; 46 participantes).
Ningún estudio informó el número de días sin UCI hasta el día 28 y un estudio informó el número de días sin respirador hasta el día 28, por lo que no hay seguridad con respecto a si una vía de alimentación en lugar de la otra reduce el número de días sin respirador hasta el día 28 debido a que la certeza de la evidencia es muy baja (diferencia de medias, varianza inversa, 0,00; IC del 95%: -0,97 a 0,97; 2388 participantes).
Se combinaron los datos de los eventos adversos informados por más de un estudio. No hay seguridad con respecto a si la NE o la NP afectan la aspiración debido a que la certeza de la evidencia es muy baja (CR 1,53; IC del 95%: 0,46 a 5,03; 2437 participantes; dos estudios), y se encontró que una vía de alimentación en lugar de la otra puede lograr poco o ningún cambio en la neumonía (CR 1,10; IC del 95%: 0,82 a 1,48; 415 participantes; siete estudios; evidencia de certeza baja). Se encontró que la NE puede reducir la sepsis (CR 0,59; IC del 95%: 0,37 a 0,95; 361 participantes; siete estudios; evidencia de certeza baja) y no hay seguridad con respecto a si la NP reduce los vómitos debido a que la certeza de la evidencia es muy baja (CR 3,42; IC del 95%: 1,15 a 10,16; 2525 participantes; tres estudios).
Nutrición enteral versus nutrición enteral y nutrición parenteral
Se encontró que un régimen de alimentación en lugar de otro (NE o combinación de NE o NP) puede lograr poco o ningún cambio en la mortalidad en el hospital (CR 0,99; IC del 95%: 0,84 a 1,16; 5111 participantes; cinco estudios; evidencia de certeza baja) y a los 90 días (CR 1,00; IC del 95%: 0,86 a 1,18; 4760 participantes; dos estudios; evidencia de certeza baja). No hay seguridad con respecto a si la combinación de NE y NP da lugar a menos muertes a los 30 días debido a que la certeza de la evidencia es muy baja (CR 1,64; IC del 95%: 1,06 a 2,54; 409 participantes; tres estudios). No hay seguridad con respecto a si un régimen de alimentación en lugar de otro reduce la mortalidad en el transcurso de 180 días debido a que la certeza de la evidencia es muy baja (CR 1,00; IC del 95%: 0,65 a 1,55; 120 participantes; un estudio).
Ningún estudio informó el número de días sin UCI ni de días sin respirador hasta el día 28. No hay seguridad con respecto a si alguno de los métodos de alimentación reduce la neumonía debido a que la certeza de la evidencia es muy baja (CR 1,40; IC del 95%: 0,91 a 2,15; 205 participantes; dos estudios). Ningún estudio informó la aspiración, la sepsis ni los vómitos.
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