Pregunta de la revisión
¿Puede alguna combinación de pruebas no invasivas ser lo bastante exacta como para reemplazar o reducir la necesidad de la cirugía en el diagnóstico de la endometriosis?
Antecedentes
En las pacientes con endometriosis, el tejido del endometrio (el tejido que recubre la matriz y se desprende durante la menstruación) crece fuera de la matriz, dentro de la cavidad pelviana. Este tejido responde a las hormonas reproductivas y causa menstruaciones dolorosas, dolor crónico en el abdomen inferior y dificultad para concebir. En la actualidad, la única manera fiable de diagnosticar la endometriosis es realizar la cirugía de mínimo acceso y visualizar los depósitos endometriales dentro del abdomen. Como la cirugía es peligrosa y costosa, se ha evaluado la capacidad de las combinaciones de varias pruebas para detectar de forma no invasiva la endometriosis. Una prueba exacta podría dar lugar al diagnóstico de endometriosis sin la necesidad de cirugía, o podría reducir la necesidad de cirugía de diagnóstico, por lo que solo estaría indicada para las pacientes con grandes probabilidades de presentar endometriosis.
Características de los estudios
La evidencia incluida en esta revisión está actualizada hasta abril 2015. Se incluyeron 11 estudios sobre las combinaciones de varios métodos de pruebas, con 1339 participantes. Todos los estudios evaluaron pacientes en edad fértil sometidas a cirugía diagnóstica para investigar los síntomas de endometriosis o por otras indicaciones. Se estudiaron 15 combinaciones de diferentes marcadores biológicos sanguíneos, endometriales y urinarios, que incorporaron ecografía, antecedentes clínicos y examen físico. Cada combinación de pruebas se evaluó en estudios individuales pequeños.
Resultados clave y calidad de la evidencia
Varios estudios identificaron pruebas combinadas que podrían ser de utilidad en el diagnóstico de la endometriosis, pero hay muy pocos informes para asegurar un efecto beneficioso en el diagnóstico.
Los informes fueron de calidad metodológica baja, por lo que estos resultados no se pueden considerar fiables, a menos que se confirmen en estudios grandes de calidad alta. En general, no hay evidencia suficiente para demostrar efectos beneficios de alguna prueba combinada no invasiva a utilizar en la práctica clínica para el diagnóstico de la endometriosis sobre el “valor de referencia“ actual, la laparoscopia diagnóstica.
Investigación futura
Se necesitan más estudios de investigación de alta calidad para evaluar con exactitud el potencial diagnóstico de cualquier tipo de prueba no invasiva o sus combinaciones, que solo se identificaron en unos pocos estudios como con un posible valor para la detección de la endometriosis.
Ninguno de los marcadores biológicos evaluados en esta revisión se pudo evaluar de una manera significativa y las pruebas fueron insuficientes o de calidad deficiente. La laparoscopia aún es el valor de referencia para el diagnóstico de la endometriosis, y el diagnóstico de la endometriosis con cualquier prueba no invasiva solo se debe utilizar en un contexto de investigación.
Cerca del 10% de las mujeres en edad fértil sufren de endometriosis, una enfermedad crónica costosa que causa dolor pelviano y subfertilidad. La laparoscopia es la prueba diagnóstica de referencia para la endometriosis, aunque es costosa y conlleva riesgos quirúrgicos. En la actualidad no hay una prueba no invasiva disponible en la práctica clínica para diagnosticar con exactitud esta patología. Esta revisión evaluó la exactitud diagnóstica de las combinaciones de diferentes modalidades de pruebas no invasivas para la endometriosis y proporcionó un resumen de todas las revisiones sobre las pruebas no invasivas para series de endometriosis.
Calcular la exactitud diagnóstica de cualquier combinación de pruebas no invasivas para el diagnóstico de la endometriosis pelviana (peritoneal u ovárica o infiltrante profunda), en comparación con el diagnóstico quirúrgico como estándar de referencia. Las pruebas combinadas se evaluaron como pruebas de reemplazo de la cirugía de diagnóstico y pruebas de selección para ayudar en la toma de decisiones sobre la realización de la cirugía diagnóstica en la endometriosis.
Las búsquedas no se restringieron a determinados diseños de estudio, idioma o fechas de publicación. Se hicieron búsquedas en CENTRAL hasta julio 2015 y MEDLINE y EMBASE hasta mayo 2015, así como en las siguientes bases de datos hasta abril 2015: CINAHL, PsycINFO, Web of Science, LILACS, OAIster, TRIP, ClinicalTrials.gov, DARE y PubMed.
Se consideraron los estudios controlados aleatorizados publicados, revisados por pares, o transversales de cualquier tamaño, incluidas las muestras obtenidas de manera prospectiva de cualquier población de pacientes en edad fértil con sospechas de tener uno o más de las siguientes afecciones objetivo: endometriosis ovárica, peritoneal o infiltrante profunda (EIP). Se incluyeron los estudios que compararon la exactitud diagnóstica de una combinación de varias modalidades de pruebas con los resultados de la visualización quirúrgica de las lesiones endometriósicas.
Tres autores de la revisión de forma independiente recopilaron y realizaron una evaluación de la calidad de los datos de cada estudio mediante el uso de la herramienta QUADAS 2. Para cada prueba, los datos se clasificaron como positivos o negativos para la detección quirúrgica de la endometriosis, y se calculó la sensibilidad y la especificidad. Se utilizó el modelo de dos variables para obtener estimaciones agrupadas de la sensibilidad y la especificidad, cuando se dispuso de datos suficientes. Los criterios predeterminados de una prueba clínicamente útil para reemplazar la cirugía diagnóstica fueron una sensibilidad de 0,94 y una especificidad de 0,79 para detectar la endometriosis. Los criterios para las pruebas de selección se establecieron a una sensibilidad de 0,95 y mayor y una especificidad de 0,50 y mayor, lo que “descarta” el diagnóstico con alta exactitud si hay un resultado negativo de la prueba (prueba SnOUT), o una sensibilidad de 0,50 y mayor y una especificidad de 0,95 y mayor, que “incluye la posibilidad” de un diagnóstico con alta exactitud si hay un resultado positivo (prueba SpIN).
Once estudios elegibles incluyeron a 1339 participantes. Todos los estudios fueron de calidad metodológica deficiente. Siete estudios evaluaron la endometriosis pelviana, un estudio consideró la EIP o el endometrioma ovárico; dos estudios diferenciaron el endometrioma de otros quistes ováricos; y un estudio consideró el mapeo de la EIP en sitios anatómicos específicos. Se evaluaron 15 combinaciones diagnósticas diferentes, incluidos marcadores biológicos sanguíneos, urinarios o endometriales, la ecografía transvaginal (ETV) y los antecedentes clínicos o el examen físico. Los cálculos de la sensibilidad y la especificidad no se agruparon debido a que cada estudio analizó combinaciones independientes de las pruebas no invasivas.
Las pruebas que cumplieron los criterios para una prueba de reemplazo eran: una combinación de IL-6 sérica (valor de corte >15,4 pg/ml) y PGP 9.5 endometrial para la endometriosis pélvica (sensibilidad 1,00 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,91 a 1.00], especificidad 0,93 [IC del 95%: 0,80 a 0,98] y la combinación del examen vaginal y la ecografía transvaginal (ETV) para la endometriosis rectal [sensibilidad 0,96 (IC del 95%: 0,86 a 0,99), especificidad 0,98 (IC del 95%: 0,94 a 1,00]). Las pruebas que cumplieron los criterios para las pruebas SpIN de selección para la endometriosis pelviana fueron: 1. una multiplicación de la proteína urinaria que se une a la vitamina D (VDBP, por sus siglas en inglés) y el CA-125 en suero (valor de corte > 2755) (sensibilidad 0,74 [IC del 95%: 0,60 a 0,84], especificidad 0,97 [IC del 95%: 0,86 a 1,00]) y 2. una combinación de los antecedentes (duración de la menstruación), el CA-125 en suero (valor de corte > 35 U/ml) y los leucocitos endometriales (sensibilidad 0,61 [IC del 95%: 0,54 a 0,69], especificidad 0,95 [IC del 95%: 0,91 a 0,98]). Para el endometrioma, las siguientes combinaciones calificaron como prueba SpIN: 1. ETV y CA-125 en suero (valor de corte ≥ 25 U/ml) o CA 19,9 (valor de corte ≥ 12 U/ml) (sensibilidad 0,79 [IC del 95%: 0,64 a 0,91], especificidad 0,97 [IC del 95%: 0,91 a 1,00]); 2. ETV y CA-19.9 en suero (valor de corte ≥ 12 U/ml) (sensibilidad 0,54 [IC del 95%: 0,37 a 0,70], especificidad 0,97 [IC del 95%: 0,91 a 1,0]); 3-4. ETV y CA-125 en suero (valor de corte ≥ 20 U/ml o valor de corte ≥ 25 U/ml) (sensibilidad 0,69 [IC del 95%: 0,49 a 0,85], especificidad 0,96 [IC del 95%: 0,88 a 0,99]); 5. ETV y CA-125 en suero (valor de corte ≥ 35 U/ml) (sensibilidad 0,52 [IC del 95%: 0,33 a 0,71], especificidad 0,97 [IC del 95%: 0,90 a 1,00]). Una combinación del examen vaginal y la ETV alcanzó el umbral para una prueba SpIN para el saco de Douglas obliterado (sensibilidad 0,87 [IC del 95%: 0,69 a 0,96], especificidad 0,98 [IC del 95%: 0,95 a 1,00]), la endometriosis de la pared vaginal (sensibilidad 0,82 [IC del 95%: 0,60 a 0,95], especificidad 0,99 [IC del 95%: 0,97 a 1,0]) y la endometriosis del tabique rectovaginal (sensibilidad 0,88 [IC del 95%: 0,47 a 1,00], especificidad 0,99 [IC del 95%: 0,96 a 1,00]).
Todas las pruebas se evaluaron en estudios individuales y mostraron IC amplios. Debido a la heterogeneidad y al alto riesgo de sesgo de los estudios incluidos, aún se desconoce la utilidad clínica de la combinación de las pruebas de diagnóstico estudiadas para la endometriosis.
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