¿Cuál es el objetivo de la revisión?
La dacriocistorrinostomía (DCR) es un tipo de cirugía que crea una nueva vía de drenaje lagrimal entre el párpado y la nariz para aliviar los síntomas lagrimales (éxito funcional), mejorar la apertura del conducto lagrimal a la irrigación (éxito anatómico) y aumentar el tamaño de la abertura en la nariz (tamaño del ostium). El objetivo era evaluar si los medicamentos contra la formación de cicatrices (antimetabolitos) pueden aumentar el éxito funcional, el éxito anatómico y el tamaño del ostium logrados con la DCR.
Resultados clave
Se encontró que los antimetabolitos pueden mejorar el éxito funcional y anatómico (en relación con la DCR solamente) en un período de seguimiento de más de seis meses. Los antimetabolitos también pueden mejorar el tamaño del ostium a los seis meses.
¿Qué se estudió en la revisión?
El sistema lagrimal del ojo produce lágrimas, que nutren la superficie del ojo y lo mantienen húmedo. Después de atravesar la superficie ocular, las lágrimas drenan hacia la nariz a través del aparato de drenaje lagrimal. La obstrucción del conducto nasolagrimal (OCNL) es el bloqueo de este canal, el cual puede causar un lagrimeo excesivo. La OCNL no suele provocar dolor y puede afectar uno o ambos ojos. La OCNL también puede dar lugar a una infección en el ojo. La OCNL se trata de forma quirúrgica con un procedimiento conocido como dacriocistorrinostomía (DCR), que establece una nueva vía al crear una entre el saco lagrimal y la nariz. Los antimetabolitos se han utilizado para mejorar las tasas de éxito de este procedimiento. Se deseaba saber si la DCR en combinación con antimetabolitos puede mejorar los resultados del éxito funcional, el éxito anatómico y el tamaño del ostium en comparación con la DCR sola. Para responder esta pregunta, se recopilaron y analizaron todos los ensayos controlados aleatorizados relevantes.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se identificaron 31 estudios pertinentes para su inclusión, la mayoría de los cuales se originaron en la zona meridional y oriental de Asia e incluyeron predominantemente a mujeres. Estos estudios compararon a participantes sometidos a DCR con metabolitos versus participantes sometidos a DCR sola. Veintitrés de estos estudios (1309 participantes) proporcionaron datos sobre los resultados de interés.
La DCR con antimetabolitos puede mejorar el éxito funcional y anatómico cuando el seguimiento de los pacientes se realiza durante más de seis meses después de la cirugía; la certeza de esta evidencia fue moderada. No hubo diferencias en el éxito funcional y anatómico a los seis meses entre los participantes sometidos a DCR con antimetabolitos en comparación con los participantes sometidos a DCR sola; la certeza de la evidencia es baja.
A los seis meses, los participantes sometidos a DCR con antimetabolitos pueden haber presentado un aumento del tamaño del ostium en comparación con los que recibieron DCR sola. Sin embargo, después de seis meses, no hay evidencia de una diferencia entre los participantes sometidos a DCR con antimetabolitos en comparación con los participantes sometidos a DCR sola. La certeza de la evidencia fue baja debido a la variabilidad considerable entre los estudios que evaluaron este resultado. Los efectos adversos de los antimetabolitos fueron mínimos.
¿Cuán actualizada está esta revisión?
Se revisaron los estudios publicados hasta el 6 de septiembre 2019.
Hay evidencia de certeza moderada de que la aplicación de antimetabolitos en el momento de la DCR aumenta el éxito funcional y anatómico de la DCR cuando se realiza un seguimiento de los pacientes durante más de seis meses después de la cirugía, pero no hay evidencia de una diferencia a los seis meses, evidencia de certeza baja. Hay evidencia de certeza baja de que la combinación de antimetabolitos con DCR aumenta el tamaño del ostium lagrimal a los seis meses. Sin embargo, después de seis meses, la evidencia siguen siendo incierta. Los efectos adversos de la aplicación de antimetabolitos fueron mínimos.
La obstrucción del conducto nasolagrimal (OCNL) es una afección que provoca un lagrimeo excesivo (epífora) o una infección del saco nasolagrimal (dacriocistitis). La etiología de la OCNL adquirida es multifactorial y no se comprende del todo. La dacriocistorrinostomía (DCR) es la corrección quirúrgica de la OCNL, cuyo objetivo es establecer una nueva vía de drenaje entre el saco lagrimal y la nariz. El éxito de la DCR es variable; la causa más común de fracaso es la fibrosis y la estenosis del ostium quirúrgico. Se ha demostrado que los antimetabolitos como la mitomicina-C (MMC) y el 5-fluorouracilo (5-FU) son seguros y efectivos para reducir la fibrosis y mejorar los resultados clínicos en otros contextos de cirugía oftálmica (por ejemplo, en la cirugía de glaucoma y de córnea). Se ha estudiado la aplicación de antimetabolitos en el momento de la DCR, pero aún no se conoce la utilidad de estos tratamientos.
Objetivo primario: Determinar si el tratamiento adyuvante con antimetabolitos mejora el éxito funcional en el contexto de la DCR en comparación con la DCR sola.
Objetivos secundarios: Determinar si el éxito anatómico de la DCR aumenta con el uso de antimetabolitos, y si el ostium quirúrgico es mayor en los participantes tratados con antimetabolitos.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Register for Controlled Trials, CENTRAL) (que contiene el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión, Cochrane Eye and Vision Trials Register) (2019, número 9); Ovid MEDLINE; Embase.com; PubMed; LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database); ClinicalTrials.gov; y en la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 6 de septiembre 2019.
Solo se incluyeron ensayos controlados aleatorizados. Los estudios elegibles fueron los que compararon la administración de antimetabolitos en cualquier dosis y concentración versus placebo u otro tratamiento activo en participantes con OCNL sometidos a DCR primaria y a una nueva cirugía. Solo se incluyeron estudios que habían reclutado a adultos a partir de los 18 años de edad. También se incluyeron estudios que utilizaron la intubación con silicona como parte del procedimiento de DCR.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios incluidos mediante un formulario electrónico de recopilación de datos.
Se incluyeron 31 estudios en la revisión, de los cuales 23 (1309 participantes) proporcionaron datos relacionados con los resultados primarios y secundarios. Muchos de los 23 estudios evaluaron el éxito funcional, mientras que otros también evaluaron los resultados secundarios del éxito anatómico o el tamaño del ostium, o ambos.
Características de los estudios
Las características de los participantes variaron a través de los estudios, y la edad de los participantes osciló entre los 30 y los 70 años. Los participantes fueron predominantemente mujeres. Estos datos demográficos corresponden a los que se ven más frecuentemente afectados por la obstrucción del conducto nasolagrimal. Casi todos los estudios utilizaron MMC como antimetabolito, y solo uno utilizó 5-FU. La mayoría de los ensayos se evaluó como en riesgo de sesgo poco claro para la mayoría de los dominios. No se informó con frecuencia de conflictos de intereses, aunque los antimetabolitos utilizados son medicamentos genéricos, y no era probable que se realizaran estudios por interés financiero.
Hallazgos
Veinte estudios proporcionaron datos sobre el resultado primario del éxito funcional, de los cuales 7 (356 participantes) proporcionaron datos a los 6 meses y 14 (909 participantes) proporcionaron datos más allá de los 6 meses. A los seis meses, los resultados no mostraron evidencia del efecto de los antimetabolitos en el éxito funcional (riesgos relativos [RR] 1,12; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98 a 1,29; evidencia de certeza baja). Más allá de los seis meses, los resultados favorecieron al grupo de antimetabolitos (RR 1,15; IC del 95%: 1,07 a 1,25; evidencia de certeza moderada).
Catorce estudios presentaron datos sobre el resultado secundario del éxito anatómico, de los cuales 4 (306 participantes) presentaron datos a los 6 meses y 12 (831 participantes) proporcionaron datos más allá de los 6 meses. Los resultados a los seis meses no mostraron evidencia del efecto de los antimetabolitos en el éxito anatómico (RR 1,02; IC del 95%: 0,95 a 1,11; evidencia de certeza baja). Después de seis meses, los participantes del grupo de antimetabolitos tuvieron más probabilidades de lograr el éxito anatómico que los que recibieron DCR solamente (RR 1,09; IC del 95%: 1,04 a 1,15; evidencia de certeza moderada).
A los seis meses y más allá de los seis meses de seguimiento, dos estudios informaron del cambio medio en el tamaño del ostium. No se realizó un metanálisis para los diversos períodos de seguimiento debido a la heterogeneidad clínica, metodológica y estadística. Sin embargo, las estimaciones puntuales de estos estudios a los seis meses favorecieron sistemáticamente a los participantes del grupo de antimetabolitos (evidencia de certeza baja). Más allá de los seis meses, mientras que las estimaciones puntuales de un estudio favorecieron a los participantes del grupo de antimetabolitos, las estimaciones de otro estudio no mostraron evidencia de una diferencia entre los dos grupos. La certeza de la evidencia en ambos puntos temporales fue baja.
Eventos adversos
Los eventos adversos fueron poco frecuentes. Un estudio informó que un participante del grupo de MMC experimentó un retraso en la cicatrización de la herida. Otros estudios no informaron de ningún evento adverso significativo relacionado con la aplicación de antimetabolitos.
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