Antecedentes
La anestesia durante la cirugía en pacientes mayores (más de 60 años de edad) está en aumento.
Tradicionalmente, la anestesia general se mantiene con un fármaco inhalado (un vapor que el paciente respira) que debe ajustarse para asegurar que el paciente permanezca inconsciente durante la cirugía sin recibir demasiado anestésico. Un método alternativo es la administración de propofol que se inyecta en una vena durante todo el procedimiento anestésico; dicho procedimiento es denominado anestesia intravenosa total (AIVT).
Los pacientes mayores tienen una mayor probabilidad de presentar confusión o problemas con el pensamiento después de la cirugía, que puede ocurrir hasta varios días después del procedimiento. Estos problemas cognitivos pueden prolongarse durante semanas o meses, y pueden afectar la capacidad de los pacientes de planificar, concentrarse, recordar, o llevar a cabo las actividades cotidianas. Se consideraron dos tipos de confusión posoperatoria: el delirio (un problema con la conciencia y la atención que a menudo es temporal) y la disfunción cognitiva (un problema persistente con la función cerebral).
La AIVT con propofol puede ser una buena alternativa a los fármacos inhalados, y se reconoce que los pacientes sometidos a la AIVT presentan menos náuseas y vómitos, y se despiertan más rápidamente después de la anestesia. Sin embargo, no se conoce cuál es la mejor técnica anestésica en cuanto a los resultados cognitivos posoperatorios.
Pregunta de la revisión
Comparar el mantenimiento de la anestesia general para los pacientes mayores sometidos a cirugía no cardíaca con AIVT o anestesia inhalatoria en cuanto a la función cognitiva posoperatoria, el número de muertes, el riesgo de presión arterial baja durante el procedimiento, la duración de la estancia hospitalaria en la unidad de atención posanestesia (UAPA) y la estancia hospitalaria.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta noviembre 2017. En la revisión, se incluyeron 28 estudios aleatorios con 4507 participantes. Se está a la espera de información suficiente para la clasificación de cuatro estudios.
Todos los estudios incluían a pacientes mayores sometidos a cirugía no cardíaca y comparaban el uso de AIVT basada en propofol versus agentes inhalatorios durante el mantenimiento de la anestesia general.
Resultados clave
Se encontró poca o ninguna diferencia en el delirio posoperatorio según el tipo de agentes anestésicos de mantenimiento a partir de cinco estudios (321 participantes). Se encontró que hubo menos pacientes que presentaron disfunción cognitiva posoperatoria cuando se utilizó AIVT con propofol en siete estudios (869 participantes). Se excluyó un estudio del análisis de este resultado debido a que los autores de los estudios habían usado métodos no estándar para anestesiar a los pacientes.
Se encontró poca o ninguna diferencia en el número de muertes a partir de tres estudios (271 participantes). No se combinaron los datos de la presión arterial baja durante el procedimiento ni de la duración de la estancia hospitalaria en la UAPA debido a que se observaron diferencias en los estudios, que pueden ser explicadas por las diferencias en el tratamiento de los pacientes (para la presión arterial baja) y las diferencias en cómo se define la estancia hospitalaria en la UAPA en cada estudio. Se encontró poca o ninguna diferencia en la duración de la estancia hospitalaria de cuatro estudios (175 participantes).
Calidad de la evidencia
Muchos estudios no informaron los métodos de asignación al azar de forma adecuada y todos los estudios estuvieron en riesgo alto de sesgo causado por los anestesistas, que necesitaban ser conscientes de qué agente anestésico administraban. Los evaluadores de resultado en algunos estudios eran conscientes de en qué grupo de estudio se encontraban los participantes. Se observó una pérdida grande de participantes en tres estudios, y algunos estudios tuvieron diferencias entre los grupos en los tipos de fármacos utilizados para el dolor, los tipos de monitores usados para evaluar la profundidad de la inconsciencia de los pacientes y las características de los participantes al comienzo de los estudios; estos factores pueden haber influido en los resultados. Pocos estudios habían informado el registro de los ensayos clínicos. Se encontraron pocos estudios para dos resultados (mortalidad y duración de la estancia hospitalaria), lo cual dio lugar a que los resultados sean menos precisos. La evidencia sobre el delirio posoperatorio, el número de muertes, la duración de la estancia en la UAPA y la duración de la estancia hospitalaria se consideró de certeza muy baja, y la evidencia sobre la disfunción cognitiva posoperatoria y la presión arterial baja durante la cirugía de certeza baja.
La AIVT con propofol puede reducir la disfunción cognitiva posoperatoria. No existe seguridad sobre si la elección de los agentes anestésicos (AIVT con propofol, o agentes inhalatorios) afecta al delirio posoperatorio, la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria. Se encontraron 11 estudios en curso en las búsquedas en las bases de datos y los registros de ensayos clínicos. La inclusión de estos estudios en las actualizaciones futuras de la revisión proporcionará más certeza para los resultados de la revisión.
No existe seguridad en cuanto a si el mantenimiento con AIVT basada en propofol o con agentes inhalatorios afecta las incidencias de delirio posoperatorio, la mortalidad, o la duración de la estancia hospitalaria debido a que la certeza de la evidencia fue muy baja. Se encontró evidencia de certeza baja de que el mantenimiento con AIVT basada en propofol puede reducir la DCPO. No fue posible realizar el metanálisis para la hipotensión intraoperatoria ni la estancia hospitalaria en la UAPA debido a la heterogeneidad entre los estudios. Se identificaron 11 estudios en curso de búsquedas en registros de ensayos clínicos; la inclusión de estos estudios en las actualizaciones futuras de la revisión puede proporcionar más certeza para los resultados de la revisión.
La administración de anestésicos en la población quirúrgica de mayor edad (más de 60 años de edad) está en aumento. El delirio posoperatorio, un trastorno agudo caracterizado por una conciencia reducida sobre el ambiente y un trastorno en la atención, ocurre habitualmente entre las 24 y las 72 horas después de la cirugía y puede afectar hasta a un 60% de los pacientes quirúrgicos mayores. La disfunción cognitiva posoperatoria (DCPO) es un deterioro cognitivo de nueva aparición que puede persistir durante semanas o meses después de la intervención quirúrgica.
Tradicionalmente, la anestesia quirúrgica se ha mantenido con agentes inhalatorios. Las concentraciones al final del volumen tidal requieren ajustes para equilibrar los riesgos de la conciencia accidental y la dosificación excesiva en los pacientes mayores. Como alternativa, la anestesia intravenosa total (AIVT) basada en propofol ofrece una recuperación más rápida y reduce las náuseas y los vómitos posoperatorios. La administración de AIVT con una infusión controlada dirigida (ICD) permite calcular las concentraciones en plasma y del sitio del efecto mediante un algoritmo basado en la edad, el sexo, el peso y la altura del paciente.
La AIVT es una alternativa viable a los agentes de mantenimiento inhalatorios para la anestesia quirúrgica en pacientes mayores. Sin embargo, en cuanto a los resultados cognitivos posoperatorios, no se conoce la técnica óptima.
Comparar el mantenimiento de la anestesia general para los pacientes mayores sometidos a cirugía no cardíaca con la administración de AIVT basada en propofol o anestesia inhalatoria en la función cognitiva posoperatoria, la mortalidad, el riesgo de hipotensión, la duración de la estancia en la unidad de atención posanestesia (UAPA) y la estancia hospitalaria.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2017, número 11), MEDLINE (1946 hasta noviembre 2017), Embase (1974 hasta noviembre 2017), PsycINFO (1887 hasta noviembre 2017). Se buscaron estudios en curso en los registros de ensayos clínicos, y se realizó una búsqueda hacia adelante y hacia atrás de las citas de artículos relevantes.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) con participantes a partir de los 60 años de edad programados para la cirugía no cardíaca bajo anestesia general. También se planificó incluir ensayos cuasialeatorios. Se comparó el mantenimiento de la anestesia con AIVT basada en propofol versus mantenimiento inhalatorio de la anestesia.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios para la inclusión, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y resumieron los hallazgos.
Se incluyeron 28 ECA con 4507 participantes asignados al azar sometidos a diferentes tipos de cirugía (predominantemente procedimientos cardiovasculares, laparoscópicos, abdominales, ortopédicos y oftálmicos). No se encontró ningún ensayo cuasialeatorio. Cuatro estudios están a la espera de clasificación porque no se contó con información suficiente para evaluar la elegibilidad.
Todos los estudios compararon el mantenimiento con AIVT basada en propofol versus mantenimiento inhalatorio de la anestesia. Seis estudios fueron multibrazo e incluyeron grupos de AIVT adicionales, mantenimiento inhalatorio adicional o ambos. Los agentes de mantenimiento inhalatorios incluyeron sevoflurano (19 estudios), isoflurano (ocho estudios) y desflurano (tres estudios) y no se especificaron en un estudio (informado en forma de resumen). Algunos estudios también informaron la administración de analgesia/anestesia epidural, fentanil y remifentanilo.
Se encontró un informe insuficiente de los métodos de asignación al azar en muchos estudios y todos los estudios estuvieron en alto riesgo de sesgo de realización debido a que no fue factible realizar el cegamiento de los anestesistas a los grupos de estudio. En 13 estudios se describió el cegamiento de los evaluadores de resultados. Tres estudios estuvieron en alto riesgo de sesgo de desgaste, y se observaron diferencias en la administración de los analgésicos entre los grupos en seis estudios, y diferencias en las características iniciales en cinco estudios. Pocos estudios informaron el registro de ensayos clínicos, lo cual impidió la evaluación del riesgo de sesgo de informe selectivo.
No se halló evidencia de una diferencia en las incidencias del delirio posoperatorio según el tipo de agentes de mantenimiento anestésico (odds ratio [OR] 0,59; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,15 a 2,26; 321 participantes; cinco estudios; evidencia de certeza muy baja); se observó durante el análisis de sensibilidad que el uso de diferentes puntos temporales en un estudio puede influir en la dirección de dicho resultado. Trece estudios (3215 participantes) informaron la DCPO, y de los mismos, seis estudios informaron datos que no pudieron agruparse; no se observaron diferencias en las puntuaciones de la DCPO en cuatro de los mismos y en un estudio, los datos de un punto temporal fueron incomparables a otros estudios. Se excluyó un estudio amplio del metanálisis debido a que los investigadores de los estudios habían usado un tratamiento anestésico no estándar y este estudio no fue metodológicamente comparable a otros estudios. Se combinaron los datos para siete estudios y se encontró evidencia de certeza baja de que la AIVT puede reducir la DCPO (OR 0,52; IC del 95%: 0,31 a 0,87; 869 participantes).
No se encontró evidencia de una diferencia en la mortalidad a los 30 días (OR 1,21; IC del 95%: 0,33 a 4,45; 271 participantes; tres estudios; evidencia de certeza muy baja). Doce estudios informaron hipotensión intraoperatoria. No se realizó el metanálisis de 11 estudios para este resultado. Se observaron inconsistencias visuales en estos datos, que pueden ser explicadas mediante la posible variación en el tratamiento clínico y la medicación utilizada para controlar la hipotensión en cada estudio (disminuido por la evidencia de certeza baja); un estudio informó los datos en un formato que no pudo combinarse y se observó poca o ninguna diferencia entre los grupos en la hipotensión intraoperatoria para este estudio. Ocho estudios informaron la estancia hospitalaria en la UAPA, y no se realizó el metanálisis de siete estudios. Se observaron inconsistencias visuales en estos datos, que pueden ser explicadas por las posibles diferencias en la definición de los puntos temporales para este resultado (disminuido debido a la evidencia de muy baja certeza); los datos se informaron de manera poco clara en un estudio. No se encontró evidencia de una diferencia en la duración de la estancia hospitalaria según el tipo de agente anestésico de mantenimiento (diferencia de medias [DM] 0 días, IC del 95%: -1,32 a 1,32; 175 participantes; cuatro estudios; evidencia de certeza muy baja).
Se utilizaron los criterios GRADE para disminuir la certeza de la evidencia para cada resultado. Las razones para la disminución incluyeron: las limitaciones de los estudios, debido a que algunos estudios incluidos informaron los métodos de asignación al azar de forma insuficiente, presentaron un sesgo alto de desgaste, o un riesgo alto de sesgo de informe selectivo; la falta de precisión, debido a que se encontraron pocos estudios; la inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad entre los estudios.
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