Pregunta de la revisión
¿Los médicos deberían introducir el catéter (tubo delgado y largo) a través de la arteria femoral (acceso transfemoral por la ingle) o de la arteria radial (acceso transradial por la muñeca) para alcanzar las arterias coronarias (vasos sanguíneos que proveen sangre al corazón) para el diagnóstico o el tratamiento de la arteriopatía coronaria?
Antecedentes
La arteriopatía coronaria se asocia a la mitad de las muertes causadas por enfermedades cardiovasculares (corazón y vasos sanguíneos). La restauración del flujo sanguíneo adecuado a través de las arterias coronarias puede lograrse al introducir un catéter a través de una arteria periférica. Dicho procedimiento permite la introducción del balón a través de la aorta (arteria principal del corazón) para dilatar el estrechamiento de la arteria coronaria o colocar "armazones" arteriales (tubos denominados stents) con objeto de mantener abiertas las arterias coronarias. Dos arterias periféricas principales pueden proporcionar el acceso; tradicionalmente, la arteria femoral (ingle) y más recientemente, la arteria radial (una de las dos arterias principales del antebrazo). Aunque ha ganado popularidad, el abordaje transradial puede ser más desafiante que el abordaje transfemoral, lo cual puede traducirse en duraciones más largas del procedimiento y fracasos técnicos. Además, este hecho plantea inquietudes con respecto a la exposición a la radiación de los pacientes y los médicos la cual es mayor con el abordaje transradial. Se procuró comparar las ventajas y las desventajas de ambos abordajes para ayudar a informar las decisiones de asistencia sanitaria.
Características de los estudios
La búsqueda produjo 31 estudios aptos que comparaban el abordaje transradial con el abordaje transfemoral en pacientes sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos (o ambos) de cateterismo coronario en diferentes contextos, ya sea urgentes (durante los ataques cardíacos [infartos miocárdicos]) o electivos (procedimiento planificado). Los ensayos se realizaron en muchos países y regiones, incluidos Canadá, China, Europa, Japón y EE. UU. También se identificaron dos estudios en curso. La evidencia estaba actualizada hasta octubre de 2017.
Resultados clave
El acceso transradial se asoció con una reducción del resultado compuesto (que comprende dos o más resultados combinados) de los eventos clínicos adversos netos (ECAN), incluida la muerte por causas cardíacas, el infarto de miocardio (lesión del músculo cardíaco), el accidente cerebrovascular (lesión cerebral), la necesidad de reintervenir en el mismo sitio de la estenosis (estrechamiento) de la arteria coronaria y la hemorragia durante los primeros 30 días después de la intervención. Al evaluar los resultados individuales, el riesgo de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular fue similar entre los grupos. El acceso transradial redujo la muerte por causas cardíacas, la muerte por todas las causas durante los primeros 30 días después de la intervención, la hemorragia y las complicaciones locales en el sitio de acceso. El abordaje transradial acortó la estancia hospitalaria, aunque se asoció con una exposición mayor a la radiación y a más fracasos técnicos que requirieron una vía de acceso vascular alternativa.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia para el infarto de miocardio a corto plazo y la muerte por todas las causas se consideró alta. La evidencia sobre los ECAN a corto plazo, la muerte cardíaca y el éxito del procedimiento se consideró de calidad moderada. La evidencia para la hemorragia y las complicaciones del sitio de acceso fue de baja calidad.
El abordaje transradial para la AC diagnóstica o la ICP (o ambas) en la arteriopatía coronaria puede reducir los ECAN a corto plazo, la muerte cardíaca, la mortalidad por todas las causas, la hemorragia y las complicaciones del sitio de acceso. Hay evidencia insuficiente con respecto a los resultados clínicos a largo plazo (más allá de los 30 días de seguimiento).
La enfermedad cardiovascular (EC) es la causa principal de muerte en todo el mundo. La arteriopatía coronaria contribuye con la mitad de la mortalidad causada por EC. La base del tratamiento de la arteriopatía coronaria es el tratamiento médico y la revascularización. La revascularización puede lograrse mediante el injerto de derivación de arterias coronarias (IDAC) o la intervención coronaria percutánea (ICP). Las arterias periféricas, como la arteria femoral o radial, proporcionan el acceso a las arterias coronarias para realizar los procedimientos diagnósticos o terapéuticos (o ambos).
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del abordaje transradial en comparación con transfemoral en pacientes con arteriopatía coronaria sometidos a la angiografía coronaria (AC) diagnóstica o a la ICP (o ambas).
El 10 de octubre de 2017, se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase y en la Web of Science Core Collection. También se hicieron búsquedas en ClinicalTrials.gov y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform en agosto 2017. No hubo restricciones de idioma. También se verificaron las listas de referencias y se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos para obtener más información.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que comparaban los abordajes transradial y transfemoral en adultos (a partir de 18 años de edad) sometidos a la AC diagnóstica o a la ICP (o ambas) para la arteriopatía coronaria.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Al menos dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información faltante. Se utilizó el cociente de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) para los datos continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Todos los análisis fueron verificados por otro autor.
Se identificaron 31 estudios (44 informes) que incluían a 27 071 participantes y dos estudios en curso. El riesgo de sesgo en los estudios fue bajo o poco claro para varios dominios. En comparación con el abordaje transfemoral, el abordaje transradial redujo los eventos clínicos adversos netos (ECAN) a corto plazo (es decir evaluados durante la hospitalización y hasta los 30 días de seguimiento) (CR 0,76; IC del 95%: 0,61 a 0,94; 17 133 participantes; cuatro estudios; evidencia de calidad moderada), la muerte cardíaca (CR 0,69; IC del 95%: 0,54 a 0,88; 11 170 participantes; 11 estudios; evidencia de calidad moderada). Sin embargo, el infarto de miocardio a corto plazo fue similar entre ambos grupos (CR 0,91; IC del 95%: 0,81 a 1,02; 19 430 participantes; 11 estudios; evidencia de alta calidad). El abordaje transradial tuvo una tasa de éxito inferior del procedimiento (CR 0,97; IC del 95%: 0,96 a 0,98; 25 920 participantes; 28 estudios; evidencia de calidad moderada), aunque se asoció con un riesgo menor de mortalidad por todas las causas (CR 0,77; IC del 95%: 0,62 a 0,95; 18 955 participantes; 10 estudios; evidencia de alta calidad), hemorragia (CR 0,54; IC del 95%: 0,40 a 0,74; 23 043 participantes; 20 estudios; evidencia de baja calidad), y complicaciones del sitio de acceso (CR 0,36; IC del 95%: 0,22 a 0,59; 16 112 participantes; 24 estudios; evidencia de baja calidad).
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