Pregunta de la revisión
Se deseaba determinar si existen intervenciones (con medicación, psicológicas o educativas) que ayudarían a las personas a cumplir con el tratamiento de quelación del hierro.
Antecedentes
Las personas con anemia drepanocítica (drepanocitosis) o talasemia que reciben transfusiones periódicas, están expuestas a una sobrecarga de hierro que puede dar lugar a toxicidad en los órganos y la muerte. El tratamiento de quelación del hierro se usa para prevenir o tratar la sobrecarga del hierro, aunque puede ser un régimen demandante y presentar efectos secundarios no deseados. Existen tres tipos de quelantes del hierro que se utilizan para tratar la sobrecarga de hierro: la deferoxamina, que se administra por vía subcutánea (inyectando un medicamento en la capa de tejido entre la piel y el músculo), y dos medicamentos que se toman por vía oral: la deferiprona y el deferasirox.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta el 1 de agosto de 2022.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en la bibliografía para obtener estudios tanto aleatorizados como no aleatorizados, y se encontraron 19 ensayos aleatorizados y uno no aleatorizado con un total de 1525 participantes, publicados entre 1997 y 2021.
Resultados clave
En total 18 ensayos analizaron intervenciones farmacológicas, un ensayo analizó una intervención de gestión de la medicación y uno evaluó una intervención educativa (un ensayo no aleatorizado).
No se sabe si los medicamentos solos o combinados lograron algún cambio en las tasas de adherencia, los eventos adversos graves o la mortalidad. La calidad de vida, medida con cuestionarios validados, solo se notificó en tres ensayos, aunque no se informaron suficientes datos para determinar diferencias entre los tratamientos.
No hubo evidencia sobre las estrategias de intervención para diferentes grupos de edad.
Se encontró que hubo una tasa de adherencia excepcionalmente alta a todos los medicamentos y combinaciones de medicamentos en todos los ensayos. Lo anterior puede deberse a que los participantes podrían haber sido seleccionados en función de su capacidad de cumplir con las pautas de medicación. Además, el cumplimiento podría aumentar en los participantes de un ensayo cuando existe una mayor implicación en la atención por parte de los sanitarios.
Se llegó a la conclusión de que se necesitan ensayos aleatorizados y no aleatorizados en mundo real, realizados tanto en la comunidad como en centros sanitarios, para examinar diversas estrategias de utilidad demostrada y no demostrada que pueden ser útiles para aumentar la adherencia al tratamiento de quelación del hierro.
Dos ensayos evaluaron intervenciones sin medicación: un ensayo de seis meses de tratamiento farmacológico informó muy pocos datos utilizables, y no es posible saber con seguridad el efecto de la intervención. El otro ensayo que evaluó una intervención educativa no estaba equilibrado y los datos no permitían una buena comparación, por lo que no se pudo utilizar.
Calidad (certeza) de la evidencia
La certeza de la evidencia se consideró baja a muy baja en todos los desenlaces de esta revisión. Esto se debió a que los ensayos presentaban un riesgo grave o muy grave de sesgo, y a que las estimaciones de los desenlaces fueron imprecisas (intervalos de confianza amplios) y no aplicables ampliamente (algunos ensayos se realizaron solo en niños de una edad específica y que cumplían criterios específicos).
Las comparaciones de medicación incluidas en esta revisión tuvieron tasas de adherencia superiores a la media, no explicables por diferencias en la administración de la medicación o los efectos secundarios, aunque a menudo el seguimiento no fue bueno (alto abandono en los ensayos más largos), y la adherencia se basó en un análisis por protocolo.
Los participantes podrían haber sido seleccionados en función de una mayor adherencia a los fármacos del ensayo al inicio del mismo. Además, dentro del contexto del ensayo clínico, existe una mayor atención y compromiso por parte de los médicos, por lo tanto, las tasas altas de adherencia podrían ser producto de la participación en el ensayo.
Se necesitan ensayos pragmáticos de la práctica real, en contextos comunitarios y del centro sanitario que examinen las estrategias de adherencia tanto confirmadas como no confirmadas que podrían aumentar la adherencia al tratamiento de quelación del hierro.
Debido a la ausencia de evidencia, esta revisión no puede formular observaciones sobre las estrategias de intervención para los diferentes grupos etarios.
Las personas con anemia drepanocítica (drepanocitosis) que reciben transfusiones regulares y las personas con talasemia están en riesgo de sobrecarga de hierro. La sobrecarga de hierro puede dar lugar a toxicidad causada por el hierro en órganos vulnerables como el corazón, el hígado y las glándulas endocrinas, que puede prevenirse y tratarse con agentes quelantes del hierro. Las intensas exigencias y los efectos secundarios desagradables del tratamiento pueden tener una repercusión negativa sobre las actividades cotidianas y el bienestar, lo que puede afectar la adherencia.
Identificar y evaluar la efectividad de los distintos tipos de intervenciones (intervenciones psicológicas y psicosociales, educacionales, con medicación, o intervenciones multicomponente), y de intervenciones específicas según los distintos grupos etarios, para mejorar la adherencia al tratamiento de quelación del hierro en comparación con otra intervención mencionada o la atención estándar en personas con drepanocitosis o talasemia.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL (Biblioteca Cochrane), MEDLINE, PubMed, Embase, CINAHL, PsycINFO, ProQuest Dissertations & Global Theses, Web of Science & Social Sciences Conference Proceedings Indexes y en bases de datos de ensayos en curso (13 de diciembre de 2021). Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos de hemoglobinopatías del Grupo Cochrane de Fibrosis quística y enfermedades genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) (1 de agosto de 2022).
Para los ensayos que comparan los fármacos o los cambios de medicación, solo los ensayos controlados aleatorizados (ECA) fueron elegibles para inclusión.
En el caso de los estudios que incluyeron intervenciones psicológicas y psicosociales, intervenciones educativas, o intervenciones multicomponente, también fueron aptos para inclusión los estudios no aleatorizados de intervención (ENAI), los estudios controlados de tipo antes y después (before-after studies) y los estudios de series temporales interrumpidas con la adherencia como un desenlace principal.
En esta actualización, dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los ensayos y extrajeron los datos por separado. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron 19 ECA y un ENAI publicados entre 1997 y 2021. Un ensayo evaluó la gestión de la medicación, uno evaluó una intervención educativa (ENAI) y 18 ECA fueron de intervenciones de medicación. Los fármacos evaluados fueron deferoxamina subcutánea, y dos agentes de quelación orales: deferiprona y deferasirox.
La certeza de la evidencia se consideró baja a muy baja en todos los desenlaces identificados en esta revisión.
Cuatro ensayos midieron la calidad de vida (CdV) con instrumentos validados, aunque no proporcionaron datos analizables ni diferencias en la CdV.
Se identificaron nueve comparaciones de interés.
1. Deferiprona versus deferoxamina
No se sabe con certeza si la deferiprona afecta o no a la adherencia al tratamiento de quelación del hierro (cuatro ECA, no agrupados, evidencia de certeza muy baja), la mortalidad por todas las causas (razón de riesgos [RR] 0,47; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,18 a 1,21; tres ECA, 376 participantes; evidencia de certeza muy baja) o a los eventos adversos graves (EAG) (RR 1,43; IC del 95%: 0,83 a 2,46; un ECA, 228 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Los siete ensayos informaron sobre una adherencia "buena", "alta" o "excelente", aunque los datos no pudieron analizarse formalmente: la adherencia varió entre el 69% y el 95% (deferiprona, media 86,6%), y entre el 71% y el 93% (deferoxamina, media 78,8%), según solo cinco ensayos (474 participantes).
2. Deferasirox versus deferoxamina
No se sabe con certeza si el deferasirox afecta o no a la adherencia al tratamiento de quelación del hierro (tres ECA, no agrupados, evidencia de certeza muy baja), aunque la adherencia a la medicación fue alta en todos los ensayos.
No se sabe si existe o no alguna diferencia entre los tratamientos farmacológicos en cuanto a eventos adversos graves (EAG) (drepanocitosis o talasemia) o mortalidad por todas las causas (talasemia).
3. Deferiprona versus deferasirox
No se sabe si existe una diferencia entre la deferiprona oral y el deferasirox según un único ensayo en niños (media de edad de 9 a 10 años) con alguna hemoglobinopatía hereditaria en cuanto a la adherencia, los EAG y la mortalidad por todas las causas.
4. Comprimido recubierto de deferasirox versus comprimido dispersable de deferasirox
Un ECA comparó el deferasirox en diferentes formulaciones de comprimidos. Es posible que exista una preferencia por los comprimidos recubiertos, manifiesta por una tendencia a una mayor adherencia (RR 1,10; IC del 95%: 0,99 a 1,22; un ECA, 88 participantes), aunque la adherencia a la medicación fue alta en ambos grupos (comprimido recubierto 92,9%; comprimido dispersable 85,3%). No se sabe si existe un beneficio en los EA relacionados con la quelación con los comprimidos recubiertos.
No se sabe si existen diferencias en la incidencia de EAG, mortalidad por todas las causas o adherencia continuada.
5. Deferiprona y deferoxamina combinadas versus deferiprona sola
No se sabe si existe una diferencia en la adherencia, aunque los informes fueron generalmente narrativos, ya que los autores de los ensayos informaron que fue "excelente" en ambos grupos (tres ECA, no agrupados).
No se sabe si existen diferencias en la incidencia de EAG ni en la mortalidad por todas las causas.
6. Deferiprona y deferoxamina combinadas versus deferoxamina sola
No se sabe si existen diferencias en la adherencia (cuatro ECA), los EAG (no se notificó ninguno en el periodo del ensayo) y la mortalidad por todas las causas (no se notificaron muertes en el periodo del ensayo). La adherencia fue alta en todos los ensayos.
7. Deferiprona y deferoxamina combinadas versus deferiprona y deferasirox combinados
Podría haber una diferencia a favor de la deferiprona y el deferasirox (combinados) en las tasas de adherencia (RR 0,84; IC del 95%: 0,72 a 0,99) (un ECA), aunque fue alta (> 80%) en ambos grupos.
No se sabe si existe una diferencia en los EAG, y no se notificaron muertes en el ensayo, por lo que no es posible establecer conclusiones basadas en estos datos (un ECA).
8. Gestión de la medicación versus atención estándar
No se sabe con certeza si hay diferencias en la CdV (un ECA), y no se pudo evaluar la adherencia debido a la falta de informes en el grupo control.
9. Educación versus atención estándar
Un estudio cuasiexperimental (ENAI) no pudo analizarse debido a los graves factores de confusión al inicio.
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