Antecedentes
Se calcula que hasta un cinco por ciento de los niños y niñas presentan un diagnóstico de marcha sobre la punta del pie sin una causa médica (conocido como marcha sobre la punta del pie idiopática; ITW, por sus siglas en inglés). No se conoce por qué los niños tienen este estilo de marcha o cuál podría ser su impacto a largo plazo. Los niños con ITW a menudo se presentan a la consulta con los profesionales de la salud con músculos tensos en la parte posterior de las pantorrillas. Esta tensión se trata más comúnmente con estiramientos, yesos o cirugía.
Pregunta de la revisión
El interés se centró en los efectos de los tratamientos para la ITW en los niños. Los autores de Cochrane recopilaron ensayos clínicos pertinentes para responder a esta pregunta y evaluaron la evidencia.
Fecha de la actualización
Esta revisión Cochrane está actualizada hasta el 29 de abril 2019.
Características de los estudios
Cuatro ensayos cumplieron con los criterios de inclusión. Incluyeron a un total de 104 pacientes; sin embargo, tres ensayos no proporcionaron resultados que pudieran incluirse en la revisión. (Un ensayo estudió diferentes tipos de ortesis del pie, que son dispositivos en el calzado que redistribuyen la fuerza y cambian la marcha), y dos investigaron los efectos del agregado de inyecciones de toxina botulínica a varios tratamientos como el estiramiento, los ejercicios, las férulas y el calzado.) Por lo tanto, esta revisión solo incluyó los resultados de un ensayo, en el que 47 niños (de entre 5 y 14,5 años de edad) recibieron tratamiento con yesos solos o yesos e inyecciones de toxina botulínica A (BTX) en los músculos de la pantorrilla. El estudio informó cuánto caminaban los niños sobre la punta del pie (basado en la observación de sus padres), cualquier cambio en el rango de movimiento del tobillo, y la recaída (si los niños todavía caminaban sobre la punta del pie 12 meses después del tratamiento). El estudio incluido se realizó en Suecia y no fue financiado por nadie con interés comercial en los resultados del estudio.
Resultados
La evidencia fue demasiado incierta para determinar si había o no diferencias en los resultados (cantidad de marcha sobre la punta del pie observada por los padres, rango de movimiento en el tobillo o recurrencia de la marcha sobre la punta del pie a los 12 meses) entre los niños que recibieron yesos e inyecciones de BTX en los músculos de la pantorrilla, en comparación con los que recibieron yesos solos.
Hubo un pequeño número de eventos adversos en ambos grupos, que incluyeron dolor de pantorrilla y problemas cutáneos menores durante el tratamiento.
Conclusión
La evidencia disponible es demasiado incierta para determinar si el tratamiento con inyecciones de BTX y yesos es más efectivo que los yesos solos en niños que presentan marcha sobre la punta del pie no asociada con una afección médica. La evidencia limitada encontrada en esta revisión indica la necesidad de investigaciones futuras sobre los tratamientos para esta afección.
La certeza de la evidencia de un estudio, que comparó el yeso en serie con el yeso en serie y BTX para la ITW en los niños, fue demasiado baja como para establecer conclusiones. Otros tres estudios informaron resultados relacionados con la BTX, el calzado, los ejercicios y diferentes tipos de ortesis como intervenciones; sin embargo, los datos de resultado fueron demasiado limitados para evaluar sus efectos.
La marcha sobre la punta del pie idiopática (ITW, por sus siglas en inglés) es un diagnóstico excluyente que se otorga a los niños sanos que continúan caminando con la punta de los pies después de haber logrado típicamente una marcha de talón-punta. La literatura debate sobre las intervenciones conservadoras y quirúrgicas mediante una variedad de modalidades de tratamiento. Los niños pequeños y los niños sin una limitación en la dorsiflexión del tobillo (el movimiento ascendente del pie hacia la tibia) comúnmente reciben tratamiento con intervenciones conservadoras. Los niños mayores que continúan con la marcha sobre la punta del pie y que presentan limitaciones en la dorsiflexión del tobillo a veces se tratan con cirugías. Esta revisión sistemática es necesaria para evaluar la evidencia sobre cualquier intervención para el tratamiento de la ITW. Las conclusiones de esta revisión pueden apoyar la toma de decisiones por parte de los médicos que atienden a los niños con ITW. También puede ayudar a las familias a decidir sobre las opciones de tratamiento para los niños con ITW. Muchos de los tratamientos empleados tienen implicaciones financieras para los padres o los servicios de salud. Esta revisión también tiene como objetivo destacar cualquier déficit en la base de investigación actual.
Evaluar los efectos de las intervenciones conservadoras y quirúrgicas en niños con ITW, específicamente los efectos sobre la normalización de la marcha, el rango de movimiento del tobillo, el dolor, la frecuencia de las recurrencias y cualquier efecto adverso.
El 29 febrero 2019 se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL Plus y PEDro. Se realizaron búsquedas en los siguientes registros de ensayos clínicos en busca de ensayos en curso y recientemente completados: la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), (ICTRP, apps.who.int/trialsearch) y en ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov). Se realizaron búsquedas de resúmenes de congresos y otra literatura gris en las bases de datos BIOSIS y System for Information on Grey Literature en Europa (OpenGrey, opengrey.eu). Se realizaron búsquedas en las guías a través de la base de datos Turning Research Into Practice (TRIP, tripdatabase.com) y National Guideline Clearinghouse (guideline.gov). No se aplicaron restricciones de idioma.
Se consideraron los ensayos aleatorios o cuasialeatorios para su inclusión en la revisión cuando incluían a participantes con un diagnóstico de ITW en ausencia de una afección médica como causa de la marcha sobre la punta del pie o asociada con la marcha sobre la punta del pie. Como no existe un grupo etario aceptado universalmente para la ITW, esta revisión incluye la ITW a cualquier edad, en participantes que hayan caminado sobre la punta del pie durante más de seis meses, que puedan o no puedan caminar con una marcha de talón-punta, y que puedan o no tener una dorsiflexión limitada de la articulación del tobillo.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos Cochrane estándar. El resultado primario fue la mejoría en la marcha sobre la punta del pie (definida como más del 50% del tiempo caminando con una marcha de talón-punta). Los resultados secundarios fueron el rango de movimiento activo y pasivo de la articulación del tobillo, el dolor, la recurrencia de la ITW después del tratamiento y los eventos adversos. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Cuatro estudios, con 104 participantes, cumplieron los criterios de inclusión. Un estudio no informó los datos dentro del período de seguimiento apropiado y los datos de dos estudios fueron insuficientes para el análisis. El único estudio del que se extrajeron datos tuvo 47 participantes y fue un ensayo aleatorio, controlado y de grupos paralelos realizado en Suecia. Se evaluó la hipótesis de que el tratamiento combinado con yeso en serie y toxina botulínica tipo A (BTX) era más efectivo que el yeso en serie solo para reducir la ITW.
Este estudio encontró que más participantes tratados con BTX presentaron una mejoría (definida como marcha sobre la punta del pie menor que el 50% del tiempo, según lo informado por los padres) (cociente de riesgos [CR] 1,21; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,57 a 2,55; un ensayo, 46 participantes; evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos en el rango de movimiento pasiva de dorsiflexión de la articulación del tobillo en el lado derecho con la rodilla extendida (diferencia de medias [DM] -1,48; IC del 95%: -4,13 a 1,16; 1 ensayo, 47 participantes), en el lado derecho con la rodilla flexionada (DM -0,04º, IC del 95%: -1,80 a 1,73; 1 ensayo, 46 participantes), en el lado izquierdo con la rodilla flexionada (DM 1,07, IC del 95%: -1,22 a 3,37) o en el lado izquierdo con la rodilla extendida (DM 0,05, IC del 95%: -0,91 a 1,91). Tampoco hubo una diferencia clara entre los grupos en la recurrencia de la marcha sobre la punta del pie (evaluada mediante la gravedad de la marcha sobre la punta del pie [grado 1 (leve), 2 (moderada) o 3 (grave)] en el análisis de la marcha, analizado como datos continuos: DM 0,34 puntos, IC del 95%: -0,09 a 0,78; 46 participantes). En principio, las DM superiores a cero (es decir, valores positivos) estuvieron a favor de la BTX y el yeso y los valores negativos favorecieron el yeso solo. No se informaron efectos mejores o peores debido a que todos los resultados se obtuvieron a partir de evidencia de certeza muy baja. Se redujo la certeza de la evidencia debido a las limitaciones de los estudios (no se realizó el cegamiento de la evaluación de los resultados) y a la imprecisión. Los resultados del dolor y el rango de movimiento activo no se informaron en el estudio incluido.
En cuanto a los eventos adversos, el dolor de pantorrilla se informó dos veces en el grupo de yeso solo y tres veces en el grupo de BTX. Hubo tres problemas cutáneos menores en cada grupo y un caso de dolor informado directamente después de la inyección de BTX. El informe no indicó si el dolor de pantorrilla y la irritación de la piel se presentaron en los mismos participantes o en participantes diferentes. Los autores del estudio informaron que los eventos adversos no alteraron la adherencia al tratamiento.
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