¿Cuál es el tema?
La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como niveles altos de glucosa en sangre (hiperglucemia) detectados por primera vez durante el embarazo. La DMG puede afectar a la salud de las mujeres y de sus hijos.
Durante el embarazo, el cuerpo de una mujer cambia la forma en que procesa los nutrientes de los alimentos, para asegurar que el feto esté bien alimentado. En los primeros tres meses, la madre presenta un aumento de sensibilidad a la insulina. En el segundo y tercer trimestre, la sensibilidad a la insulina se reduce. Las mujeres con DMG tienen un ligero aumento inicial de sensibilidad a la insulina y más adelante, en el embarazo, esta se reduce más de lo normal, lo que hace que la madre presente concentraciones altas de glucosa en sangre. Sus niveles de grasas en sangre también son más altos de lo normal, lo que puede contribuir al riesgo de que el feto tenga un tamaño grande para su edad gestacional.
¿Por qué es esto importante?
Las pacientes con DMG tienen mayores probabilidades de presentar complicaciones en el embarazo incluyendo tensión alta y necesidad de inducción del parto. Están también en riesgo elevado de padecer diabetes tipo II después. Los fetos de mujeres con DMG tienen mayores probabilidades de nacer grandes y, por tanto, sufrir lesiones en el parto. Una vez que se produce el parto, el recién nacido corre un mayor riesgo de experimentar dificultades respiratorias, ictericia y niveles bajos de azúcar en la sangre, y posteriormente obesidad y diabetes.
Existen muchos factores de riesgo para la DMG, por lo que es probable que las intervenciones antes o durante el embarazo puedan reducir el riesgo de que las mujeres presenten DMG. Esta revisión global resume la evidencia de revisiones Cochrane de ensayos controlados aleatorizados acerca de intervenciones que podrían prevenir la DMG.
¿Qué evidencia se encontró?
Se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane (agosto de 2019) y se identificaron 11 revisiones Cochrane que evaluaron intervenciones durante el embarazo e informaron DMG. Las revisiones incluían hallazgos de 71 ensayos controlados aleatorizados con 23 154 embarazadas. Las intervenciones incluían dieta, ejercicio, una combinación de dieta y ejercicio, suplementos dietéticos, fármacos y el tratamiento de otros problemas de salud. La evidencia de los ensayos varió de calidad muy baja a alta. Se identificaron 10 revisiones más que podrían proporcionar más información sobre este tema en el futuro.
Dieta y ejercicio
La dieta y el ejercicio juntos posiblemente redujeron el riesgo de que una mujer desarrollara DMG en comparación con la atención estándar (19 ensayos; 6633 mujeres; evidencia de calidad moderada).
El asesoramiento dietético solo (cinco ensayos; 1279 mujeres; evidencia de calidad muy baja) y la dieta de índice glucémico bajo comparada con una dieta de índice glucémico moderado a alto (cuatro ensayos; 912 mujeres; evidencia de calidad baja) tuvieron un efecto poco claro sobre el riesgo de DMG. El ejercicio solo tuvo un efecto poco claro sobre el riesgo de DMG (tres ensayos; 826 mujeres; evidencia de baja calidad).
Suplementos dietéticos
Los suplementos con ácidos grasos omega 3 durante el embarazo no tuvieron ningún efecto (12 ensayos; 5235 mujeres; evidencia de alta calidad).
Los suplementos de mioinositol durante el embarazo posiblemente redujeron el riesgo de DMG (tres ensayos con 502 mujeres; evidencia de baja calidad).
Los suplementos de vitamina D durante el embarazo supusieron un posible beneficio en la reducción del riesgo de desarrollar DMG (cuatro ensayos con 446 mujeres; evidencia de baja calidad). Todos estos ensayos procedían de países asiáticos y se desconocían en su mayoría los niveles de vitamina D de las mujeres antes de la administración de los suplementos.
La vitamina D administrada con suplementos de calcio, o con calcio más otros minerales tuvo un efecto poco claro.
El asesoramiento dietético por sí solo tuvo un efecto poco claro sobre el riesgo de DMG.
Medicación
El fármaco metformina tuvo un posible beneficio en la reducción del riesgo de desarrollar DMG al administrarse a embarazadas obesas (tres ensayos con 892 mujeres; evidencia de calidad moderada).
La evidencia de calidad baja a muy baja de ocho ensayos pequeños mostró un efecto poco claro sobre el riesgo de DMG de la heparina, la aspirina, la inmunización leucocitaria o la inmunoglobulina (IgG) administradas a las mujeres que habían experimentado previamente un nacimiento de mortinatos.
Tratamiento de otros problemas de salud
El cribaje universal versus basado en el riesgo para los problemas de tiroides no tuvo ningún efecto en el riesgo de DMG (un ensayo; 4516 mujeres; evidencia de calidad moderada). Dos enfoques diferentes para el tratamiento del asma de las madres tuvieron un efecto poco claro (evidencia de baja calidad).
¿Qué significa esto?
La combinación de ejercicio y dieta, suplementos de mioinositol y de vitamina D tuvieron un posible beneficio en la reducción del riesgo de desarrollar DMG. Se necesita evidencia de calidad alta de ensayos controlados aleatorizados para confirmar estos resultados y para investigar más el uso de metformina. Ningún ensayo evaluó intervenciones antes del embarazo.
Ninguna intervención para prevenir la DMG en 11 revisiones sistemáticas mostró un efecto beneficioso o perjudicial claro. La combinación de ejercicio y dieta, los suplementos de mioinositol, los suplementos de vitamina D y la metformina tuvieron un posible efecto beneficioso en la reducción del riesgo de desarrollar DMG, pero se necesita más evidencia de alta calidad. La suplementación con ácidos grasos omega-3 y el cribado universal de la disfunción tiroidea no alteraron el riesgo de DMG. No hubo evidencia de alta calidad suficiente para establecer el efecto sobre el riesgo de presentar DMG de la dieta o el ejercicio solos, los probióticos, la vitamina D con calcio u otras vitaminas y minerales, las intervenciones en el embarazo después de un mortinato y las diferentes estrategias de tratamiento del asma en el embarazo. Faltan ensayos que investiguen el efecto de las intervenciones antes o entre embarazos sobre el riesgo de la DMG.
La prevalencia de la diabetes mellitus gestacional (DMG) está aumentando, y afecta a aproximadamente el 15% de las embarazadas en todo el mundo, lo que varía según el país, el origen étnico y los umbrales de diagnóstico. Existen riesgos para la salud asociados para las mujeres y sus hijos a corto y a largo plazo.
Se intentó resumir la evidencia de las revisiones sistemáticas Cochrane con respecto a los efectos de las intervenciones para la prevención de la DMG.
Se efectuaron búsquedas en la Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) (6 de agosto de 2019) con las palabras clave “gestational diabetes” OR “GDM” para identificar revisiones Cochrane que predeterminaran la DMG como un desenlace. Se incluyeron las revisiones de intervenciones en mujeres embarazadas o planeando un embarazo independientemente de su riesgo de DMG. Dos autores de la revisión global evaluaron la elegibilidad, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de la evidencia mediante las herramientas GRADE y ROBIS de forma independiente. Se asignaron las intervenciones a categorías con iconos gráficos para clasificar la efectividad de las intervenciones como: evidencia clara de efecto beneficioso o perjudicial (evidencia GRADE de calidad moderada o alta con un intervalo de confianza (IC) que no cruzó la línea de ningún efecto); evidencia clara de ningún efecto o equivalencia (evidencia GRADE de calidad moderada o alta con un IC estrecho que cruzó la línea de ningún efecto); posible efecto beneficioso o perjudicial (evidencia GRADE de baja calidad con un IC que no cruzó la línea de ningún efecto o evidencia GRADE de calidad moderada o alta con un IC amplio); o efecto beneficioso o perjudicial desconocido (evidencia GRADE de baja calidad con un IC amplio o evidencia de muy baja calidad).
Se incluyeron 11 revisiones Cochrane (71 ensayos, 23 154 mujeres) con datos sobre DMG. Nueve revisiones adicionales predefinieron la DMG como desenlace, pero no identificaron datos de la DMG en los ensayos incluidos. Se consideró que 10 de las 11 revisiones estaban en bajo riesgo de sesgo y una revisión en riesgo de sesgo incierto. Las intervenciones evaluadas incluían dieta, ejercicio, una combinación de dieta y ejercicio, suplementos dietéticos, fármacos y el tratamiento de otros problemas de salud en el embarazo. La calidad de la evidencia varió de alta a muy baja.
Dieta
Efecto beneficioso o perjudicial desconocido: se desconoce el efecto del asesoramiento dietético versus la atención estándar, en el riesgo de DMG: riesgo relativo (RR) 0,60, IC del 95%: 0,35 a 1,04; cinco ensayos; 1279 mujeres; evidencia de muy baja calidad. Se desconoce el efecto de una dieta de bajo índice glucémico versus una dieta de índice glucémico moderado-alto en el riesgo de DMG: RR 0,91, IC del 95%: 0,63 a 1,31; cuatro ensayos; 912 mujeres; evidencia de baja calidad.
Ejercicio
Efecto beneficioso o perjudicial desconocido: se desconoce el efecto de las intervenciones con ejercicios versus la atención prenatal estándar en el riesgo de DMG: RR 1,10, IC del 95%: 0,66 a 1,84; tres ensayos; 826 mujeres; evidencia de baja calidad.
Dieta y ejercicio combinados
Posible beneficio: intervenciones combinadas de dieta y ejercicios durante el embarazo versus la atención estándar posiblemente reducen el riesgo de DMG: RR 0,85, IC del 95%: 0,71 a 1,01; 19 ensayos; 6633 mujeres; evidencia de calidad moderada.
Suplementos dietéticos
Clara evidencia de ningún efecto: los suplementos de ácidos grasos omega 3 versus ningún suplemento durante el embarazo no tuvieron efecto sobre el riesgo de DMG: RR 1,02, IC del 95%: 0,83 a 1,26; 12 ensayos; 5235 mujeres; evidencia de alta calidad.
Posible beneficio: los suplementos de mioinositol durante el embarazo versus control posiblemente redujeron el riesgo de DMG: RR 0,43, IC del 95%: 0,29 a 0,64; tres ensayos; 502 mujeres; evidencia de baja calidad.
Posible beneficio: los suplementos de vitamina D durante el embarazo versus placebo o control posiblemente redujeron el riesgo de DMG: RR 0,51, IC del 95%: 0,27 a 0,97; cuatro ensayos; 446 mujeres; evidencia de baja calidad.
Efecto beneficioso o perjudicial desconocido: se desconoce el efecto beneficioso o perjudicial de los probióticos con la intervención dietética versus el placebo con la intervención dietética (RR 0,37, IC del 95%: 0,15 a 0,89; un ensayo; 114 mujeres; evidencia de muy baja calidad), o del probiótico con la intervención dietética versus control (RR 0,38, IC del 95%: 0,16 a 0,92; un ensayo; 111 mujeres; evidencia de muy baja calidad) sobre el riesgo de DMG. Se desconoce el efecto beneficioso o perjudicial de la vitamina D + calcio versus placebo (RR 0,33, IC del 95%: 0,01 a 7,84; un ensayo; 54 mujeres; evidencia de muy baja calidad), o de la vitamina D + calcio + otros minerales versus calcio + otros minerales (RR 0,42, IC del 95%: 0,10 a 1,73; un ensayo; 1298 mujeres; evidencia de muy baja calidad) sobre el riesgo de DMG.
Fármacos
Posible beneficio: la metformina versus placebo administrado a embarazadas obesas posiblemente redujo el riesgo de DMG: RR 0,85, IC del 95%: 0,61 a 1,19; tres ensayos; 892 mujeres; evidencia de calidad moderada.
Efecto beneficioso o perjudicial desconocido: ocho ensayos pequeños con evidencia de calidad baja a muy baja mostraron un efecto desconocido de administrar heparina, aspirina, inmunización leucocitaria o IgG a las mujeres que habían dado a luz previamente a un mortinato.
Tratamiento de otros problemas de salud
Evidencia clara de ningún efecto: el cribaje universal versus basado en el riesgo de embarazadas con problemas de tiroides no tuvo ningún efecto en el riesgo de DMG: RR 0,93, IC del 95%: 0,70 a 1,25; un ensayo; 4516 mujeres; evidencia de calidad moderada.
Efecto beneficioso o perjudicial desconocido: se desconoce el efecto de utilizar la fracción de óxido de nitrógeno exhalado versus un algoritmo clínico para ajustar el tratamiento del asma al riesgo de DMG: RR 0,74, IC del 95%: 0,31 a 1,77; un ensayo; 210 mujeres; evidencia de calidad baja. Hubo un efecto desconocido del enfoque multidisciplinario guiado por un farmacéutico para tratar el asma materno versus la atención estándar en el riesgo de DMG: RR 5,00, IC del 95%: 0,25 a 99,82; un ensayo; 58 mujeres; evidencia de calidad baja.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.