Antecedentes: A las personas mayores se les suele recetar varios medicamentos y esto puede resultar difícil de administrar. Los errores en la toma de medicamentos y la falta de adhesión (consumo insuficiente o excesivo de medicación) pueden provocar resultados negativos para la salud. Ayudar a las personas mayores a optimizar el uso y la adhesión de los medicamentos podría reducir los eventos adversos de la medicación, como los ingresos hospitalarios relacionados con la medicación, y podría mejorar los resultados de la salud.
Pregunta: ¿Cuáles son los resultados de los estudios que examinan las maneras de mejorar la capacidad de las personas mayores para utilizar y cumplir con varios medicamentos?
Estrategia de búsqueda del resumen: Para encontrar estudios relevantes, se realizaron búsquedas en siete bases de datos en línea, registros de ensayos y en las listas de referencias de revisiones anteriores, y se recuperaron los estudios publicados hasta junio 2019.
Criterios de selección: Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) o estudios con un diseño similar que compararon un grupo de pacientes que recibieron una intervención para mejorar la capacidad de tomar la medicación o la adhesión a la misma con un grupo que recibió atención habitual (ninguna intervención) o que recibió una intervención diferente. Se incluyeron ensayos que estudiaron a adultos mayores (≥ 65 años) que vivían en su casa (o que se daban de alta del hospital para regresar a casa) y que tomaban cuatro o más medicamentos recetados en forma regular.
Resultados principales: Se identificaron 50 estudios con 14 269 participantes. Todos los estudios investigaron intervenciones frente a la atención habitual, y seis estudios también compararon dos tipos diferentes de intervenciones.
Catorce estudios investigaron intervenciones formativas en las que los pacientes recibieron formación acerca de los medicamentos o donde un profesional sanitario revisó los medicamentos. Siete estudios examinaron intervenciones conductuales como modificar los momentos de las dosis, reempaquetar los medicamentos en pastilleros con varios compartimentos para facilitar la toma los esquemas terapéuticos o enviar recordatorios de adhesión por mensaje de texto. Veintinueve estudios investigaron intervenciones formativas y conductuales mixtas.
Los estudios identificados fueron muy diferentes en cuanto a las intervenciones que recibieron los pacientes, el lugar donde se realizaron las intervenciones y cómo y cuándo se midió la capacidad de las personas para tomar la medicación o la adhesión a la misma. Debido a estas diferencias y a los problemas relacionados con la forma en que se realizaron los ensayos, la calidad general de la evidencia se consideró baja o muy baja.
La evidencia de calidad baja significa que no se pudo determinar el efecto de las intervenciones mixtas en la capacidad de tomar medicamentos, y no se identificaron estudios que evaluaran las intervenciones exclusivamente formativas o exclusivamente conductuales para mejorar la capacidad de tomar medicamentos.
La evidencia de calidad baja indica que, en comparación con la atención habitual, las intervenciones exclusivamente conductuales y las mixtas podrían mejorar las proporciones de pacientes con una adhesión satisfactoria de la medicación prescrita, aunque la evidencia de calidad muy baja significa que los efectos de las intervenciones exclusivamente formativas sean inciertos. La evidencia de calidad baja y muy baja significa que no se encontró ninguna intervención que fuera efectiva para mejorar la adhesión a la medicación cuando se evaluó según las medidas continuas como el porcentaje de medicamentos consumidos.
La evidencia de calidad baja también indica que las intervenciones mixtas podrían reducir el número de visitas al servicio de urgencias o de ingresos hospitalarios, y podrían ocasionar un cambio escaso o nulo en la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS). La evidencia de calidad moderada muestra que las intervenciones formativas por sí solas probablemente tengan un efecto escaso o nulo en la CdVRS o en los ingresos hospitalarios o en el servicio de urgencias. Los efectos de las intervenciones conductuales por sí solas en la CdVRS o en los ingresos hospitalarios o en el servicio de urgencias son inciertos, debido a la evidencia de calidad muy baja. No se conocen los efectos de las intervenciones conductuales, formativas o mixtas sobre la mortalidad.
Los estudios que compararon un tipo de intervención con otro fueron limitados en número, y no se pueden establecer conclusiones firmes sobre ningún resultado clave.
Conclusiones de los autores: Las intervenciones variaron mucho entre los estudios y hubo problemas en cuanto a la forma en que se llevaron a cabo los ensayos, lo que pudo haber afectado los resultados. No se pudo determinar el impacto de las intervenciones en la capacidad de tomar medicamentos. La evidencia de calidad baja indica que las intervenciones exclusivamente conductuales y las intervenciones formativas y conductuales mixtas podrían mejorar las proporciones de los pacientes que siguen el esquema terapéutico prescrito. La evidencia de calidad baja y muy baja no encontró ningún tipo de intervención que fuera efectiva para mejorar la adhesión a la medicación cuando esta última se evaluó con una medida continua. Se necesitan estudios de calidad alta para identificar la forma más efectiva de mejorar la capacidad de tomar medicamentos y la adhesión a la medicación entre los adultos mayores a los que se les prescriben varios medicamentos.
Las intervenciones exclusivamente conductuales o las formativas y conductuales mixtas podrían mejorar la proporción de pacientes que cumplen satisfactoriamente con las medicaciones prescritas, pero no existe certeza sobre los efectos de las intervenciones exclusivamente formativas. No se encontró ningún tipo de intervención que mejore la adhesión cuando se midió como una variable continua, y las intervenciones exclusivamente formativas y mixtas tuvieron un efecto escaso o nulo y la evidencia tuvo una calidad insuficiente para determinar los efectos de las intervenciones exclusivamente conductuales. No se pudo determinar el impacto de las intervenciones en la capacidad de tomar medicamentos. La calidad de la evidencia de estos hallazgos es baja debido a la heterogeneidad y a las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos en la revisión. Se necesitan más ECA bien diseñados para investigar los efectos de las intervenciones para mejorar la capacidad de toma de medicamentos y la adhesión de la medicación en los adultos mayores a los que se les prescriben varios medicamentos.
Las personas mayores que toman varios medicamentos representan una proporción grande y creciente de la población. La administración de varios medicamentos puede ser un desafío, y esto le suele suceder especialmente a las personas mayores, que tienen mayores tasas de comorbilidad y deterioro físico y cognitivo que los adultos más jóvenes. Para garantizar una utilización segura y efectiva de los medicamentos es necesario tener una buena capacidad para tomarlos y cumplir con las pautas.
Evaluar la efectividad de las intervenciones diseñadas para mejorar la capacidad de tomar medicamentos o la adhesión a los medicamentos en adultos mayores que viven en la comunidad, a quienes se les prescriben varios medicamentos a largo plazo.
Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), PsycINFO, CINAHL Plus y en International Pharmaceutical Abstracts desde el inicio hasta junio 2019. También se buscó en la literatura gris, en los registros de ensayos en línea y en las listas de referencias de los estudios incluidos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), ensayos controlados cuasialeatorizados y ECA grupales. Los estudios elegibles examinaron intervenciones orientadas a mejorar la capacidad de tomar medicamentos o la adhesión a la medicación entre personas de ≥ 65 años (o media/mediana de edad > 65 años), que viven en la comunidad o que son dadas de alta del hospital para volver a la comunidad, y que toman cuatro o más medicamentos prescritos regulares (o con una media/mediana grupal de más de cuatro medicamentos). También se incluyeron intervenciones orientadas a los cuidadores de personas mayores que cumplían estos criterios.
Tres autores de la revisión examinaron de forma independiente los resúmenes y los textos completos de los estudios elegibles, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Cuando fue posible, se realizaron metanálisis y se utilizó un modelo de efectos aleatorios para obtener estimaciones resumidas del efecto, riesgos relativos (RR) para los resultados dicotómicos y diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas (DME) para los resultados continuos, junto con intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando no fue posible realizar un metanálisis, se hizo una síntesis narrativa. La certeza general de la evidencia de cada resultado se evaluó mediante los criterios Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Los resultados primarios fueron la capacidad de tomar la medicación y la adhesión a la misma. Los resultados secundarios incluyeron la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), los ingresos hospitalarios/en el servicio de urgencias (SU) y la mortalidad.
Se identificaron 50 estudios (14 269 participantes) que incluyeron 40 ECA, seis ECA por grupos y cuatro ensayos controlados cuasialeatorizados. Todos los estudios incluidos evaluaron las intervenciones frente a la atención habitual; seis estudios también informaron de una comparación entre dos intervenciones como parte de un diseño de ECA de tres brazos.
Las intervenciones se agruparon sobre la base de los componentes formativos o conductuales: Catorce incluyeron exclusivamente componentes formativos, siete utilizaron estrategias exclusivamente conductuales y 29 ofrecieron intervenciones formativas y conductuales mixtas. En general, la confianza en los resultados con respecto a la efectividad de las intervenciones fue baja a muy baja debido al alto grado de heterogeneidad de los estudios incluidos y al riesgo de sesgo alto o incierto en varios dominios en la mayoría de los estudios.
Cinco estudios evaluaron intervenciones para mejorar la capacidad de tomar medicamentos, y 48 evaluaron las intervenciones para mejorar la adhesión de la medicación (tres estudios evaluaron ambos resultados).
Ningún estudio incluyó intervenciones exclusivamente formativas ni conductuales para mejorar la capacidad de tomar medicamentos. La evidencia de calidad baja de cinco estudios, cada uno utilizó una medida diferente de la capacidad de tomar medicamentos, significó que no se pudieron determinar los efectos de las intervenciones mixtas en la capacidad de tomar medicamentos.
La evidencia de calidad baja indica que las intervenciones exclusivamente conductuales (RR 1,22; IC del 95%: 1,07 a 1,38; 4 estudios) y las intervenciones mixtas (RR 1,22; IC del 95%: 1,08 a 1,37; 12 estudios) pueden aumentar las proporciones de pacientes que cumplen en comparación con la atención habitual. No se pudo incluir en el metaanálisis los resultados de dos estudios que incluían intervenciones mixtas: uno tuvo un efecto positivo sobre la adhesión y el otro tuvo un efecto escaso o nulo. La evidencia de calidad muy baja significa que no existe certeza sobre los efectos de las intervenciones exclusivamente formativas (5 estudios) en las proporciones de pacientes que cumplen la prescripción.
La evidencia de calidad baja indica que las intervenciones exclusivamente formativas (DME 0,16; IC del 95%: -0,12 a 0,43; 5 estudios) y las intervenciones mixtas (DME 0,47; IC del 95%: -0,08 a 1,02; 7 estudios) podrían tener un efecto escaso o nulo en la adhesión a los medicamentos evaluada con medidas continuas de adhesión. Se excluyeron diez estudios (4 de intervenciones exclusivamente formativas y 6 de intervenciones mixtas) del metanálisis, incluidos cuatro estudios con resultados inciertos o no disponibles. La evidencia de calidad muy baja significa que no hay certeza sobre cuáles son los efectos de las intervenciones exclusivamente conductuales (3 estudios) sobre la adhesión a la medicación cuando se evalúan con resultados continuos.
La evidencia de calidad baja indica que las intervenciones mixtas podrían reducir el número de ingresos hospitalarios/en el servicio de urgencias (RR 0,67; IC del 95%: 0,50 a 0,90; 11 estudios) en comparación con la atención habitual, aunque los resultados de seis estudios adicionales que no se pudieron incluir en los metanálisis indican que la intervención podría tener un efecto menor, o incluso ningún efecto, en estos resultados. Asimismo, la evidencia de calidad baja indica que las intervenciones mixtas podrían tener un efecto escaso o nulo en la CdVRS (7 estudios), y la evidencia de calidad muy baja significa que no se sabe con certeza cuáles son los efectos sobre la mortalidad (RR 0,93; IC del 95%: 0,67 a 1,30; 7 estudios).
La evidencia de calidad moderada muestra que las intervenciones formativas solas probablemente tengan un efecto escaso o nulo en la CdVRS (6 estudios) o en los ingresos hospitalarios/en el servicio de urgencias (4 estudios) en comparación con la atención habitual. La evidencia de calidad muy baja significa que existe certeza sobre los efectos de las intervenciones conductuales en la CdVRS (1 estudio) o en los ingresos hospitalarios/en el servicio de urgencias (2 estudios). No se identificaron estudios que evaluaran los efectos de las intervenciones exclusivamente formativas o conductuales en la mortalidad.
Seis estudios informaron de una comparación entre dos intervenciones; sin embargo, debido al número limitado de estudios que evalúan los mismos tipos de intervenciones y comparaciones, no se pueden extraer conclusiones sólidas para ningún resultado.
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